Операция на сердце лабиринт

Операции на сердце

Операция на сердце лабиринт
Операция «лабиринт» при мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия (второе наименование – фибрилляция предсердий, сокращенно ФП) является сердечным заболеванием, всё чаще и чаще проявляющим себя в виде самостоятельной патологии, поражающей сердца с нормальной анатомией. Фактически – это эпидемия, вовлекающая всё новые и новые жертвы.

В профессиональной медицинской литературе рисуются весьма мрачные перспективы относительно распространения ФП. Известно, что в настоящее время более 5 миллионов граждан США страдают ФП, и что к 2050 году число американцев, страдающих ФП, должно увеличиться до 12 миллионов человек, если темпы распространения ФП сохранятся на сегодняшнем уровне.

1 Не касаясь в данном разделе сложных и до конца не выясненных причин столь бурного распространения данного заболевания, отметим, что пациент с возникшей ФП приобретает три физиологических последствия ФП: 1) учащение сердечного ритма, приводящее к снижению объема крови, выбрасываемого сердцем в аорту за единицу времени, а в редких случаях приводящее к быстрому развитию опосредованной частым ритмом кардиомиопатии; 2) потеря насосной функции предсердий, что также приводит к снижению объема крови, выбрасываемого сердцем в аорту за единицу времени; 3) застой крови в несокращающихся предсердиях с риском формирования в них тромбов и последующего их отрыва в большие сосуды.2 Возникновение ФП несет в себе пятикратный рост риска развития эмболического инсульта.3 Таким образом, лечение ФП, в том числе хирургическое, является сверх актуальным.

В 1987 году экспериментальные исследования в Сент-Луисе (США) под руководством Джеймса Л. Кокса привели к появлению в кардиохирургической практике операции «лабиринт», названной в дальнейшем именем Д.Кокса (операция Cox-Maze).

4 Смысл Cox-Maze операции заключается в прерывании любых возможных кругооборотов электрического импульса в предсердиях с препятствованием вызову повторного сокращения предсердий за счет этого же электрического импульса.

Таким образом операция Cox-Maze устраняет способность предсердия трепетать или фибриллировать.

На рисунке 1 представлен схематически смысл операции Cox-Maze в авторской иллюстрации доктора Д.Кокса.

 Рисунок 1. Обратите внимание, что за счет нанесенных на предсердия разрезов (широкие синие линии) все «попытки» электрического импульса вернуться назад и вновь вызвать сокращение мускулатуры предсердий, породив трепетание или фибрилляцию предсердий, заканчиваются попаданием в тупик (тонкие стрелки). Для этих «попыток» выход из лабиринта невозможен.

Лишь один путь электрического импульса заканчивается выходом из лабиринта – это путь нормального распространения импульса от синусового узла, расположенного в предсердии, до атриовентрикулярного узла, от которого происходят сокращения желудочков сердца (толстые стрелки).

(AVN= атриовентрикулярный узел; LAA- левопредсердное ушко, PVs=легочные вены; RAA= правопредсердное ушко; SAN = синоатриальный узел).

 На рисунке 2 обозначены линии создаваемых при операции Cox-Maze разрезов.

Рисунок 2. Из статьи «Surgical Treatment of Atrial Fibrillation» Rochus K. Voeller, Richard B. Schuessler, Ralph J. Damiano, Jr. в книге «Cardiac Surgery in the Adult» под редакцией Lawrence H.Cohn and L.Henry Edmubds, Jr.

Доктор Д.Кокс использовал на практике самый технологически простой способ нанесения разрезов – с помощью скальпеля и ножниц. После нанесения разрезов целостность предсердий должна быть восстановлена посредством прямого шва по линиям разрезов. Такая методика операции получила название «cut and sew», что значит «резать и сшивать».

 Отдаленные результаты операции Cox-Maze в модификации «cut and sew» фантастические. На 15 лет отслеживания у 94% оперированных пациентов сохранялся синусовый ритм в условиях отсутствия приема антиаритмических препаратов! Ниже дан слайд из доклада доктора Д.Кокса, сделанного им в декабре 2012 года на конференции Dallas-Leipzig Valve.

Слайд 1. Черным цветом выделена кривая, характеризующая отдаленные результаты Cox-Maze операции в модификации «cut and sew». Кривые других цветов – пятилетние результаты лечения ФП катетерными методами (комментарии излишни!).5

Особенностью операции Cox-Maze в модификации «cut and sew» является требуемое для ее выполнения время, выделение которого не всегда возможно при сложных кардиохирургических вмешательствах на клапанах сердца или по поводу поражений при ИБС.

В связи с этим, альтернативные энергетические воздействия на предсердный миокард были разработаны взамен методики «cut and sew»4. Таковыми видами энергии являются крио-энергия, микроволновая, радиочастотная энергия и ультразвук.

Все эти альтернативы существенно сокращают срок выполнения операции Cox-Maze, однако уступают «cut and sew» при оценке отдаленных результатов.

С другой стороны, следует отметить, что все перечисленные варианты энергетического воздействия на миокард предсердий во время операции Cox-Maze, уступая «cut and sew», дают несравнимо лучший отдаленный результат в сравнении с катетерными видами лечения мерцательной аритмии (см. слайд 1).

В ООО «Центр хирургии сердца» используются два варианта выполнения операции Cox-Maze: «cut and sew» и с помощью радиочастотной энергии.

Выбор типа воздействия на миокард предсердий осуществляется в зависимости от сложности других компонентов операции и времени, необходимого для их выполнения, а также от предполагаемой степени положительного физиологического влияния результата кардиохирургической коррекции на механизмы развития фибрилляции предсердий. В случае изолированной фибрилляции предсердий операция Cox-Maze выполняется исключительно в авторской модификации «cut and sew».

 Слайд 2. Доктор Джеймс Кокс во время доклада, сделанного им 5 декабря 2012 года на конференции Dallas-Leipzig Valve.

 ССЫЛКИ

 1 Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.Heart disease and stroke statistics—2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010;121 (7):e46–e215.

 2 Zachary J. Edgerton and James R. Edgerton. A review of current surgical treatment of patients with atrial fibrillation. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2012;25 (3):218–223.

3 Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fi brillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98 (10):946–952.

4 Rochus K. Voeller, Richard B. Schuessler, Ralph J. Damiano, Jr Surgical Treatment of Atrial Fibrillation. In the book «Cardiac Surgery in the Adult», edited by Lawrence H.Cohn and L.Henry Edmubds, Jr.

5 James Cox. The Hybrid Approach for AF: The Best of Both Worlds… Or Not! Dallas-Leipzig Valve, December, 5-7, 2012

Источник: http://www.cardiosur.ru/operatsii-na-serdtse/operatsija-labirint-pri-mertsatelnojj-aritmii/

Фибрилляции предсердий – лабиринт MAZE процедура

Операция на сердце лабиринт
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аномалией ритма сердца, которую имеют более 2 млн. американцев, тем больше, чем возраст становятся старше. В настоящее время известно что фибрилляция предсердий очень опасное заболевание, которое может остановить сердце, его способность эффективно перекачивать кровь.

Кроме того, фибрилляция предсердий может быть смертельно опасным, так как может существовать вместе с другими заболеваниями сердечно- сосудистой системы. Стандартное лечение фибрилляции предсердий включает лекарства для замедления сердечного ритма, но это может привести к снижению эффективности его работы.

Использование препарата Coumadin (wafarin), может предотвратить половину, но не все из симптомов, вызванных фибрилляцией предсердий. Кроме того, Coumadin, препятствует нормальному свертыванию крови и может вызвать серьезные и даже смертельные кровотечения.

Другие широко распространенные методики лечения в Израиле при мерцательной аритмии заключаются в использовании лекарства для восстановления нормального синусового ритма, который позволит предотвратить инсульт, поддерживать эффективную работу сердца и избежать необходимость в разжижении крови.

К сожалению, наилучшие из имеющихся антиаритмических препаратов помогают примерно в 45 процентах случаев и могут вызвать серьезные побочные эффекты, такие, что часто отменяют выгоды от восстановления синусового ритма.

Причина фибрилляции предсердий – каждый 8 человек после 75 лет в опасности!

У подавляющего большинства пациентов, фибрилляция предсердий вызвана ненормальным электрическим импульсом, который начинается в клетках в одной из четырех легочных венах.

Эти вены возвращают насыщенную кислородом кровь из легких в левое предсердие.

Изолирование от сердца четырех вен предотвращает распространение аномальных электрических сигналов в предсердие и позволяют эффективно провести лечение фибрилляции предсердий.

Мини-лабиринт MAZE

Хирургическое лечение по созданию такой изоляции от фибрилляции предсердий (называемое процедура “Лабиринт” или MAZE процедура), была предложена 20 лет назад, но это долгая, хирургическая операция на открытом сердце,  процедура, требующая сердечно-легочного автомата и временной остановки сердца.

К счастью, Израильские хирурги МЦ Ассута отделения кардиоторакальной хирургии могут предложить пациентам минимально травмирующий инвазивный хирургический вариант, называемый операция “мини-лабиринт”, которая обеспечивает безопасный и легкий доступ к сердцу через двух сантиметровый разрез между ребрами.

Процедура “мини-лабиринт” не требует открытой хирургической операции на сердце, нет надобности в использовании аппарата искусственного кровообращения. Во время операции на сердце “мини-лабиринт”, наши хирурги находят доступ до сердца между ребрами и применяют специальный зажим вокруг соединения легочных вен и левого предсердия.

За непродолжительное время зажим создает необходимые линии изоляции между легочной веной и предсердием, таким образом блокируя аномальные электрические импульсы. Также в ходе операции “мини-лабиринт”, через тот же маленький разрез, специализированных электрический датчик находит нервную ткань, которая лежит в жире на поверхности сердца.

Ее также изолируют для дальнейшего предотвращения негативных эффектов на сердце, добавляя дополнительную защиту против аномальных электрических импульсов.

Операция на сердце “мини-лабиринт” занимает около трех часов и является безопасным и высокоэффективным средством в борьбе с фибрилляцией предсердий.

Большинство пациентов остаются в больнице три дня и могут вернуться к полной активности через две недели после операции. Большинство из них можно постепенно отлучить от антиаритмических и разжижающие кровь лекарств в течении трех месяцев.

Хирургические альтернативы операции на сердце “мини-лабиринт”

Для пациентов, которым необходимы операции на открытом сердце, такие как хирургия митрального клапана или коронарное шунтирование, отделение кардиохирургии Ассуты могут предложить помимо фибрилляции предсердий данные процедуры у лучших кардиохирургов Израиля.

Используя две передовые технологии, радиочастотной абляции или криоаблации, можно эффективно устранить неправильные сердечные ритмы и оказать помощь с фибрилляцией предсердий.

Радиочастотная абляция или криоаблация, выполняются на открытия грудной полости, на открытом сердце.

Хирурги используют гибкие, ручные зонды, с камерами, которые генерируют тепловую энергию радиочастотного диапазона или супер-охлаждения до минусовых температур, таким образом уничтожая аномальные ткани сердца и содействуя правильному прохождению электрических путей.

Как и при операции на сердце “мини-лабиринт”, хирурги также изменяют некоторые нормальные ткани, создавая тем самым изоляционные линии для предотвращения повторения неправильных импульсов около сердца.  Радиочастотная или криоаблация процедура поддерживает насосную функцию в левом и правом предсердии, поэтому общей сердечный ритм сохраняется.

После операции пациенты переводятся в отделение интенсивной терапии, где они тщательно контролируются для одного или двух дней. Как только состояние пациента стабилизируется, его переводят в стационар, затем выписывают. Большинство пациентов приходят в стабильное состояние и  остаются в больнице не более пяти-семи дней после open-heart/ablation – открытой операции на сердце, в зависимости от скорости их восстановления.

Реабилитация после операции

Полная реабилитация занимает около шести до восьми недель. Некоторые пациенты могут испытывать частое сердцебиение в течение первых трех месяцев после операции, из-за воспаления сердечной ткани. При необходимости проводят лечение с помощью лекарств.

Небольшому числу пациентов может потребоваться установка кардиостимуляторов после открытой операции на сердце – open-heart/ablation для регулирования ненормального ритма сердца. Показатели эффективности лечения фибрилляции предсердий для открытой операции на сердце, будь криоаблации или радиочастотная терапия, от 75 до 90 процентов.

Осложнения встречаются редко. Процедура уменьшает риск образования тромбов и инсульт, пациенты должны принимать препараты для разжижения крови, таких как Coumadin, и антиаритмические препараты, такие как амиодарон.

У Мзраильских кардиохирургов есть опыт и знания, для последовательно достижения успешных результатов при использовании радиочастотной абляции или криоаблации для лечения фибрилляции предсердий и операций на открытом сердце.

» Фотоальбом » Онкология » Фотографии различных форм рака » Родинки Родинки – это наросты на коже, которые, как правило, коричневого или черного цвета. Родинки могут появляться в любом месте на коже, в одиночку или группами.

Большинство родинок появляются в раннем детстве и в течение первых 20 лет жизни человека. Некоторые пятна могут появиться позже в жизни.
С возрастом родинки обычно меняются медленно, становятся выше и / или изменяют цвета. Часто, волосы развиваются на них.

Некоторые пятна не изменяются со временем, в то время как другие могут медленно исчезать с течением времени.

В реальном размере 493×335 / 39.5Kb Дополнительная информация

Выдающийся хирург трансплантолог, применяющий последние медицинские инновации в своей деятельности, в том числе один из немногих врачей в мире, выполняющий лапароскопическую резекцию печени и под…

Псориатический артрит Псориатический артрит – это воспаление суставов при псориазе (хроническом заболевании кожи и ногтей). При псориазе на… Псориаз

Источник: https://is-med.com/maze

Операция «лабиринт» при мерцательной аритмии или фибрилляции предсердий

Операция на сердце лабиринт

Мерцательная аритмия и фибрилляция предсердий в настоящее время являются равнозначными терминами. Они имеют сходные причины возникновения, клинические проявления и изменения на электрокардиограмме.

Нередко могут трансформироваться друг в друга.

Под мерцательной аритмией понимают нарушение ритма сердца, при котором предсердия и желудочки сокращаются в своем режиме,  а не последовательно, поэтому частота сокращения предсердий и желудочков отличается.

Предрасполагающими факторами возникновения  мерцательной аритмии являются: ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, пороки сердца, структурные заболевания сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, излишний вес, сахарный диабет, апноэ во время сна, хроническая болезнь почек, нарушение функции щитовидной железы. 

Существует консервативный (антиаритмические препараты) и хирургические методы лечения мерцательной аритмии. О них подробнее в статье “мерцательная аритмия”.

За последние 30 лет было разработано несколько видов оперативного лечения.

– хирургическая изоляция левого предсердия,- процедура «коридор»,

– операция «лабиринт» – метод хирургической аблации.

Самой эффективной среди них оказалась операция «лабиринт», которая впервые была выполнена в 1987 г. кардиохирургом Дж. Коксом (J. Cox) в Сент-Луисе.

За несколько лет данная операция претерпела три модификации – Maze-1, Maze-2 и Maze-3. Maze -1 была изменена вследствие того, что после ее выполнения выявлялась дисфункция синусного узла и задержку внутрипредсердной проводимости. От Maze-2 отказались в связи с чрезвычайной сложностью выполнения процедуры. А в 1992 г. Дж.

Кокс разработал третий вариант (Maze-3), который сочетал в себе все преимущества предыдущих вариантов и был несложен в проведении. Стоит отметить, что данная операция является комбинированной и является в настоящее время «золотым стандартом» при коррекции порока митрального клапана в сочетании с фибрилляцией предсердий.

В чистом виде «лабиринт» (метод хирургической аблации) выполняется крайне редко в связи с высокой травматичностью. 

Чтобы понять суть операции «лабиринт», нужно понять причину возникновения мерцательной аритмии.

У человека сердце состоит из четырех камер, левое и правое предсердие и левый и правый желудочек. В норме нервный импульс должен идти от синусового узла, расположенного в стенке правого предсердия к атриовентрикулярному узлу в межпредсердной перегородке.

В этом случае предсердия и желудочки сердца сокращаются правильно.  При мерцательной аритмии нарушается правильный ход импульса.

Часть импульсов, как и должно быть, идет к атриовентрикулярному узлу, а часть возвращается к синусовому узлу и вызывает внеочередное сокращение предсердий. 

Суть операции “лабиринт” заключается в разрушении проводящих путей, которые отвечают за возникновение и поддержание аритмии.

Достигается это хирургическим способом «разрез и шов» (синие прямые линии на схеме) через предсердия, путем иссечения задней стенки левого предсердия вместе с легочными венами и нанесением множественных небольших разрезов в правом и левом предсердии, формируя так называемый «лабиринт», который и не дает возможности нервному импульсу вернуться назад и вызвать внеочередное сокращение предсердия. Попросту говоря, импульс, который хочет вернуться к синусовому узлу, упирается в микроскопические разрезы на сердце и затухает. В результате импульс идет туда, куда и должен идти в норме, т.е. к атриовентрикулярному узлу, который приводит в сокращение желудочки сердца и способствует правильному сокращению сердца.

Схема

Методика «Лабиринт» не нашла широкого клинического применения в связи с длительным временем искусственного кровообращения, пережатия аорты, высокого риска кровотечения, отсутствие опыта в выполнении данной методики.

Поэтому был предложен ряд модификаций данной операции с применением различных физических методов аблации стенок предсердий, заменяющих скальпель: радиочастотное, ирригационное радиочастотное, ультразвуковое, криогенное, лазерное и микроволновое воздействие.

Показания к операции

Показаниями к операции «лабиринт» являются:

• Фебрилляция предсердий без структурных заболеваний сердца, но имеющие в анамнезе тромбоэмболические инсульты, тромбы в левом предсердии;• Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий;• Неэффективность медикаментозной антиаритмической терапии;• Размер левого предсердия более 150 мл.;• Симптомная форма нарушения ритма;

• Безуспешная процедура чрескожной катетерной аблации. 

Противопоказания

Противопоказаниями к операции «лабиринт» являются:

• Резко увеличенные размерами левого предсердия.• Высокое значение кардиоторакального индекса, с низкой амплитудой ƒ-волн на ЭКГ в отведениях V1.• Легочная гипертензия.• Почечная и печеночная недостаточность.• Низкая фракция выброса левого желудочка (менее 30%).

• Длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается.

• Общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце.

Они зависят от основного заболевания сердца и рассматриваются кардиохирургом в каждом отдельном случае.

Подготовка к операции со стороны пациента

Перед операцией больной должен выполнить ряд обследований в поликлинике по месту жительства:

• Осмотр лечащего врача• Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи)• Электрокардиограмма в 12 отведениях (ЭКГ)• Эхокардиоскопия  необходима для оценки структурных и функциональных изменений в сердце (состояние клапанов, сердечной мышцы, перикарда, диаметра легочной артерии, давления в легочной артерии, механические осложнения инфаркта миокарда, опухолей сердца и др.); • Рентгенограмма органов грудной клетки в 4-х проекциях;• Коронароангиография для оценки проходимости артерий, которые снабжают кровью сердечную мышцу;

• Может потребоваться катетеризация сердца для определения давления в камерах сердца, выполнение чрезпищеводной эхокардиоскопии.

Очень важный вопрос перед оперативным лечением о замене антикоагулянтной терапии, в случае если это необходимо, накануне госпитализации отменяются антиагреганты, если пациент их получает. 

Госпитализация осуществляется в кардиохирургическое отделение многопрофильной клиники. 

За день до операции пациента консультирует анестезиолог. Уточняет рост, вес, наличие хронических заболеваний, аллергии на лекарственные препараты, выполняет осмотр пациента. Вечером пациенту отменяют ужин. Перед сном разрешают только пить. Утром перед операцией отменяют завтрак, пить также нельзя. Выполняется премедикация.

Операция глазами пациента

В операционной анастезиолог вводит пациента в наркоз, после введения препаратов возможно небольшое кратковременное головокружение, возможно ощущение озноба или может немного бросить в жар. В остальном пациент незаметно для себя засыпает и просыпается уже в отделении (палате) интенсивной терапии. Операция выполняется под общей анестезией, поэтому больной ничего не ощущает. 

Операция «лабиринт»  – это комбинированное оперативное вмешательство, т.е.

выполняется в ходе другой операции на сердце (например АКШ, при коррекции пороков сердца), поэтому время проведения точно указать нельзя, оно в каждом конкретном случае разное, зависит от характера операции. В среднем продолжительность от 2 до 4 часов. В любом случае, по ощущениям для пациента это длится несколько секунд.

Время нахождения в стационаре 

В случае отсутствия осложнений пациент находится в отделении (палате) интенсивной терапии 24-48 часов, с последующим перевод в общую палату. Средняя продолжительность госпитализации 14-21 день. 

Прогноз

Прогноз  благоприятный. По разным оценкам от  88% до 98% случаев восстанавливается синусовый ритм. Примерно у 2% пациентов возникает необходимость в послеоперационном применении антиаритмических препаратов.  Летальный исход по данным различных авторов составляет от 1% до 16%, в среднем примерно 7,5% . В отдаленном прогнозе при исследовании были выявлены два основных осложнения:

• Развитие дисфункции синусового узла, что потребовало имплантации электрокардиостимулятора или, при более легких случаях, ограничение пациентов в физической нагрузке.
• Послеоперационная дисфункция левого предсердия.

Операция maze при фибрилляции предсердий

Операция на сердце лабиринт

Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца, её частота в общей популяции составляет 0,4-9% и увеличивается с возрастом.

Многим пациентам ФП приносит серьезные осложнения в результате гемодинамических нарушений, проводящих к развитию или усугублению недостаточности кровообращения (НК) и тромбоэмболическим осложнениям, может инициировать развитие угрожающих жизни желудочковых аритмий.

Антиаритмические препараты I и III классов, применяемые для сохранения синусового ритма при пароксизмальной форме ФП, эффективны приблизительно в 50%, и со временем их профилактическое действие снижается.

Недостатков, связанных с использованием медикаментозной терапии, много: высокая вероятность повторных эпизодов ФП, побочные эффекты антиаритмических препаратов, включая их проаритмическое действие, риск кровотечений при длительной антикоагулянтной терапии и, наконец, высокая стоимость лечения, обусловленная необходимостью пожизненного приема препаратов.

Поэтому возникает необходимость в поиске нефармакологических путей воздействия на ФП. Так, с 1987 года применяется процедура «лабиринт», разработанная группой J.Cox на открытом сердце.

Однако, многие хирурги с неохотой делали эту операцию ввиду ее сложности и неизбежной длительной ишемии миокарда. Поэтому в последнее время стали появляться различные модификации данного вмешательства. В 1994 году М.

Haissaguerre впервые выполнил радиочастотную эндокардиальную аблацию под контролем рентгеноскопии/ Но наибольшие надежды кардиологи и кардиохирурги возлагают в настоящий момент на трансвенозную эндокардиальную операцию «MAZE», суть которой состоит в создании линий изоляции путем радиочастотной аблации в одном или двух предсердиях после предварительного использования нефлюороскопической (магнитной) системы картирования CARTO (Biosense Webster, США). Известно, что классическая процедура «MAZE» способствует достоверному улучшению практически всех показателей качества жизни, оцениваемых по опроснику SF-36.

Лечение тяжелых случаев мерцательной аритмии и фибрилляции предсердий в клиниках, эффективно в основном, только в случае применения хирургии. Помимо перечисленных заболеваний фибрилляция предсердий может существовать как побочное заболевание при ИБС (ишемической болезни сердца), болезней клапанов сердца, стеноз сосудов.

MAZE процедура – уникальная открытая или миниинвазивная операция, в переводе – “лабиринт”.

Выполняется через 2-3 разреза в области груди, с помощью нескольких разрезов и швов (до 18), врач меняет направление электрических волн, восстанавливается нормальный электрический путь, таким образом, сердце начинает работать более регулярно, стабильно и с большей отдачей.

Данная операция помогает в более чем 85% – 90% случаев вылечить фибрилляцию предсердий навсегда.  Отмену медикаментов производят постепенно после операции.  Именно эта операция дает большой шанс избежать инсульта и инфаркта. 

Для кого рекомендована данная операция?

При приобретенных пороках сердца, пациентам с нарушениями ритма сердца, регулярно принимающие антиаритмики и антикоагулянты, у которых без из приема ритм сердечных сокращений может достигнуть 180 ударов в минуту, давление снижается, пациент падает в обморок – таким людям может быть рекомендована операция “лабиринт” являющаяся “золотым стандартом” в лечении мерцательной аритмии и дефибрилляции предсердий. Иногда она выполняется вместе с абляцией и криотерапией, купирующей участки, вызывающие аритмию. 

Более того, выполнение данной операции возможно вместе с заменой митрального или аортального клапана, аортокоронарное шунтирование (АКШ). Даже такое большое кардио-хирургическое вмешательство является очень эффективным, несмотря на высокие риски операции.  

Зарубежные хирурги имеют большой опыт в выполнении MAZE процедуры – лабиринт в лечении аритмии и фибрилляции предсердий.

Операция выполняется через 2 разреза – в один вводится мини видео камера для трансляции и освещения операции, в другой – инструменты кардиохирурга.

Во время операции хирург создает зигзагообразные линии (типа “Лабиринт” ) – серию резекций на наружной поверхности сердца.

Чтобы создать лабиринт линий на поверхности сердца, ваш хирург может выбрать, каким способом они будут сделаны – скальпелем – разрезы, абляция или криотерапия. Любым из этих инструментом можно создать структуру шрамов – линий, которые блокируют электрические сигналы. Эти линии действуют как волнорез, чтобы заблокировать нестабильные электрические сигналы, которые возникают при фибрилляции предсердий. 

Данная операция может восстановить нормальный путь электрических сигналов и возобновить регулярные сокращения сердца.

 Операция выполняется без остановки сердца если не совмещена с другой кардиологической операцией, например, по замене клапана открытым способом.

У многих пациентов эта операция может облегчить симптомы, а также снижает риск образования тромбов и возникновения инсульта, устраняя необходимость в приеме препаратов для разжижения крови. 

Результаты исследования

Всем пациентам до операции проводилось общеклиническое обследование: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография с определением механической функции предсердий и наличия тромбообразования, компьютерная томография левого предсердия с его реконструкцией.

Больные были разделены на две группы. Пациентам первой группы, состоящей из 14 человек (9 мужчин), была выполнена известная процедура «MAZE».

Левосторонняя эндокардиальная операция «MAZE» выполнена 9 пациентам (64,3%): в левом предсердии производится изоляция четырех легочных вен, левый истмус-блок и серия аблаций между правой и левой верхними легочными венами.

Двум пациентам (14,6%) проведена правосторонняя эндокардиальная процедура «MAZE»: линии изоляции выполнены по трем направлениям: первое – от соединения верхней полой вены с правым предсердием к нижней полой вене; второе начиналось спереди от верхней полой вены, дальше направлялось по передней стенке предсердия и заканчивалось спереди от трикуспидального клапана; третье – правый истмус-блок. Трем пациентам (21,4%) выполнена полная процедура.

Во второй группе из 31 человек (25 мужчин) была выполнена предложенная нами модификация эндокардиальной процедуры «MAZE». Левосторонняя эндокардиальная модификация процедуры «MAZE» проведена у 22 (70,9%) пациентов.

В ходе ее в дополнение к классической процедуре выполняется линия повреждения по передней стенке и изоляция ушка левого предсердия.

Правосторонняя модификация процедуры «лабиринт» выполнена 4 (13%) пациентам, дополнительно выполнена линия повреждения от правого истмуса по задней стенке в сторону верхней полой вены. Полная процедура «MAZE» выполнена 5 (16,1%) пациентам.

Операции проводились при использовании электрофизиологической системы «Элкарт II» (Томск, Россия) и CARTO (Biosense Webster, США), аблационного электрода Navistar (Biosense-Webster).

Пациентам, имевшим синусовый ритм во время процедуры или восстановившийся на фоне воздействия, проводилась попытка индуцирования ФП. В случае сохранения ФП после проведения процедуры, синусовый ритм был восстановлен трансторакальной электроимпульсной терапией.

В дальнейшем после процедуры проводили контроль непрерывности нанесенных линий воздействия.

На фоне воздействия у 5 (35,7%) пациентов первой группы восстановился синусовый ритм, 5 (35,7%) пациентам операция проводилась на синусовом ритме; 4 (28,6%) пациентам проведена ЭИТ, ритм восстановлен у одного пациента.

Во второй группе у 7 (22,6%) пациентов ритм восстановился на фоне воздействия, 17 (54,8%) пациентов оперированы на синусовом ритме.

ЭИТ проведена 7 пациентам, у одного пациента сохранилась ФП и спустя две недели произошло спонтанное восстановление ритма (пациент с хронической формой ФП в течение 7 лет).

В раннем послеоперационном периоде у 7 (50%) больных в первой группе и у 21 (67,8%) пациентов во второй группе возникали приступы фибрилляции предсердий, легко купирующиеся введением антиаритмиков (новокаинамид, кордарон).

При последующем наблюдении в течение года у 6 (43%) пациентов первой группы сохранялся синусовый ритм, двое (14%) из них получали антиаритмическую терапию (кордарон). У 5 (36%) пациентов сохранились пароксизмы ФП, которые купировались введением антиаритмиков (новокаинамид. кордарон) и легче переносились пациентами.

У трех (21%) пациентов операция была неэффективна: у пациента со злокачественной гипертонической болезнью и неконтролируемым артериальным давлением, ему была сформирована искусственная АВ блокада и имплантирован электрокардиостимулятор; второй случай абсолютной неэффективности – у пациента с алкогольной кардиомиопатией; третий случай – у пациента с хронической формой ФП и объемом левого предсердия 240 мл по данным компьютерной томографии.

Во второй группе у большего числа 28 (82,4%) пациентов сохраняется синусовый ритм (p

Источник: https://cardiosurgery.su/maze/

Варианты проведения хирургической операции при мерцательной аритмии

Операция на сердце лабиринт

Стратегии медикаментозного лечения мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) не всегда могут избавить больного от симптомов этого недуга, предотвратить опасное осложнение — ишемический инсульт. На помощь в такой ситуации приходит хирургия.

Катетерная абляция и MAZE операция при мерцательной аритмии являются вариантами лечения, курабельность (исцеление) которых, по некоторым данным, приближается к 90%. Большое количество больных избавляется от этого вида патологии раз и навсегда.

Катетерная абляция

Хаотичное сокращение предсердий, как правило, проявляется у пациента ощущением сердцебиения и усталости.

Такой дисбаланс в работе верхних камер сердца служит причиной образования в них сгустков крови, которые могут распространяться дальше по кровяному руслу и закупорить любой сосуд.

Поэтому риск возникновения ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий в 5 раз выше в сравнении с общей популяцией.

Хаотическая электрическая активность проводящей системы предсердий приводит к нарушению координированного сокращения верхних камер сердца

Причина этого — появившиеся нарушения в системе сердца, которая проводит электрический сигнал.

Правильное его распространение позволяет в определенном ритме и последовательности сокращаться и расслабляться предсердиям и желудочкам. Появившиеся аномальные пути проведения импульса вносят дисбаланс в этот порядок.

Врач может предложить при мерцательной аритмии операцию «прижигания» возникших патологических путей.

Методика проведения процедуры

Катетерная абляция производится во время электрофизиологического исследования сердца (ЭФ).

Данная процедура предусматривает введение в полость предсердий и желудочков специальных электродов, которые снимают биологический потенциал.

Что позволяет в онлайн-режиме отслеживать работу проводящей системы, выявлять субстраты аритмии, их локализацию, аномальные пути распространения электрического импульса.

После того как с помощью ЭФ исследования произведена оценка причин, вызывающих аритмию, приступают к основному этапу процедуры — абляции.

Хирург через шейные или бедренные вены вводит в полости сердца специальные катетеры, на кончиках которых расположен электрод, преобразующий подаваемую на него энергию радиочастотных волн в тепловую.

Высокая температура «прижигает» сердечную ткань, образуются «шрамы», которые препятствуют распространению электрического сигнала по аномальным путям.

О том, как проводят процедуру катетерная абляция, смотрите в этом видео:

Хирургическое лечение мерцательной аритмии за последние годы пополнилось значимыми новшествами. Начали использоваться сложные системы как 3-D рентген, так и электрической визуализации сердца.

Радиочастотная абляция (применяется энергия радиоволн) пользуется наибольшей популярностью.

Помимо этого, для «прижигания» тканей сердца могут использовать и другие источники энергии – криоабляция, СВЧ-волны.

Эффективность вмешательства

Несмотря на усовершенствования, появившиеся в последнее время, катетерная абляция все же остается довольно сложной процедурой, не всегда дает ожидаемый эффект.

Такая операция при мерцательной аритмии лучше всего «работает», когда присутствуют относительно короткие эпизоды фибрилляции предсердий (ФП), то есть при пароксизмальной форме.

При хронической или, как ее еще называют, постоянной форме результаты намного хуже. Помимо этого, эффективность снижается, если у больного имеются заболевание клапанов сердца или выраженная сердечная недостаточность.

Даже у тех пациентов, которые кажутся идеальными кандидатами, вероятность успеха в долгосрочной перспективе (три года) составляет лишь около 50%. При повторной процедуре вероятность успеха достигает 80%. Однако при этом растет и риск осложнений.

Как показывают исследования, катетерная абляция не уменьшает риск инсультов. Вот почему очень важно после операции продолжать принимать антикоагулянты с целью профилактики этого осложнения.

Абляция атриовентрикулярного узла

Данный вид оперативного лечения мерцательной аритмии подразумевает разрушение атриовентрикулярного узла (АВУ) проводящей системы сердца. Процедура подобна вышеописанной. Отличие состоит в том, что деструкции подвергается довольно большой участок сердца, а также устанавливается кардиостимулятор, чтобы поддерживать нормальный сердечный ритм после операции.

Абляция атриовентрикулярного узла

Осложнения

Любая медицинская манипуляция, даже если она малоинвазивная (катетерная абляция относится к этой категории) имеет свои риски. При данной процедуре осложнения встречаются значительно реже, чем, например, при открытых операциях на сердце.

Тем не менее инсульт, перфорация легочной вены, образование свища между левым предсердием и пищеводом, тампонада сердца, которые могут привести к летальному исходу, встречаются в послеоперационном периоде. Смертность составляет 1 — 5 на 1 тыс. пациентов. К другим, менее серьезным побочным проявлением операции, можно отнести:

  • умеренную боль, как правило, с продолжительностью не более двух суток;
  • незначительную кровопотерю;
  • проблемы с венами;
  • кровоподтеки в местах катетеризации сосудов.

Пациент после операции находится в течение 2 — 4 суток в больнице. Проводится строгий мониторинг, чтобы вовремя выявить серьезные осложнения, что позволяет начать своевременное и необходимое лечение.

Успех процедуры и степень риска возникновения осложнений во многом зависят от опыта работы электрофизиолога и кардиохирурга.
Рекомендуем прочитать статью о том, чем опасна мерцательная аритмия. Из нее вы узнаете о кратковременных и отдаленных последствиях МА, выборе антикоагулята для лечения нарушений ритма.
А здесь подробнее о первой помощи при приступе мерцательной аритмии.

MAZE (лабиринт) операция

ФП довольно часто сопровождается наличием у больного и другой патологии, например, поражением клапанов или разной степени ишемии миокарда. В этой ситуации, когда требуется операция на открытом сердце (установка искусственного клапана или шунтирование), то ее могут дополнить так называемой MAZE процедурой, которая направлена на устранение мерцательной аритмии.

Методика проведения

Зоны ушивания при MAZE (лабиринт) операции

Операция «лабиринт» при мерцательной аритмии ставит главной целью устранение «эффект разобщенности», то есть заставить различные участки предсердия сокращаются в определенном порядке.

С помощью хирургического вмешательства электрический сигнал, который распространяется в предсердиях по нескольким путям, как бы «загоняется» в своеобразный лабиринт. Создается один путь прохождения сигнала, что позволяет мышцам сокращаться в определенном порядке.

Хирург делает с помощью скальпеля надрезы на сердце и тут же их ушивает, формируется рубцовая ткань, то есть препятствия для прохождения электрического импульса. Помимо скальпеля для создания «лабиринта», по которому будет проходить импульс, также используется радиочастотная абляция (прижигание) или криодеструкция (заморозка).

Риски операции MAZE

Так как манипуляции производятся на открытом сердце, то риск появления серьезных осложнений выше, чем при катетерной абляции. В послеоперационном периоде может возникнуть:

  • инсульт,
  • почечная недостаточность,
  • легочная недостаточность.

Хотя при данном хирургическом вмешательстве осложнения встречаются чаще, реабилитация больных с мерцательной аритмией после операции на открытом сердце занимает более длительные сроки. Однако при MAZE уровень успеха значительно выше в сравнении с менее инвазивной катетерной абляцией.

Гибридный MAZE — самая передовая методика

Данная методика выполняется сегодня только в продвинутых кардиологических центрах. Ее еще называют мини-MAZE, модифицированный MAZE или хирургическая абляция. Из последнего названия можно понять, что для нанесения шрамов на поверхности сердца (создания лабиринта) используется энергия радиочастотных волн. Операция может состоять из двух этапов.

Этап 1 — В грудной стенке делаются небольшие отверстия, через которые к сердцу подводятся эндоскопические инструменты. На поверхности, как и при обычной MAZE, создается рубцовая ткань, которая блокирует продвижение электрического сигнала по аномальным путям. Операция занимает около двух с половиной часов. В больнице пациент находится от 3 до 4 дней.

Этап 2 — Если в результате первого этапа не удается достичь желаемого эффекта, то выполняют катетерную аблацию. Комбинация процедур позволяет достичь высокого уровня положительных результатов с наименьшей частотой осложнений.

Хирургическое радиочастотная абляция выполняется на работающем сердце, что не требует использования аппарата искусственного кровообращения. Она сочетает в себе два минимально инвазивных хирургических подхода с использованием последних достижениями в области эндоскопии. Возможность блокировать патологические пути электрического сигнала, как на наружной стенке, так и внутренней позволяет более успешно бороться с ФП.

В США в 2016 году доля гибридной MAZE составляла 40% от всех операций по поводу мерцательной аритмии. К 2020 году планируется выполнять все 100%.

О том, как проводят операцию, смотрите в этом видео:

Оперативное лечение: за и против

Человеку с фибрилляцией предсердий, которому предлагают оперативное лечение, стоит акцентировать внимание на следующих положениях:

  • Во-первых, показатель успешности операции достаточно высокий. Шанс избавиться от симптоматики, связанной с заболеванием, несоизмеримо выше по сравнению с использованием антиаритмических препаратов. Курабельность (излечение) при гибридной MAZE, по данным некоторых клиник, достигает 90%.
  • Во-вторых, даже в случае успешно проведенной операции, после которой существенно улучшается симптоматика, хирургическое вмешательство не увеличивает выживаемость. А также не существует доказательств, подтверждающих возможности снижения риска возникновения инсульта.
  • В-третьих, как при любой операции существует риск опасных осложнений. Несмотря на это, если ФП являются серьезной проблемой, присутствие ее симптомов существенно затрудняет нормальную жизнь, то вполне разумно подумать об операции. Особенно когда последовательное применение двух антиаритмических препаратов не дало ожидаемого результата.
  • В-четвертых, если рассматривается оперативное лечение, то следует обговорить с врачом другие возможные варианты.
  • В-пятых, если хирургия по-прежнему является привлекательным вариантом, то чтобы быть на 100% уверенным в успешности операции, следует побольше узнать о клинике, где она будет выполнялся. Например, личный опыт электрофизиолога или хирурга можно рассматривать как один из критериев этого успеха.

Не стоит всегда доверять статистике, которую можно найти в медицинской литературе. Она, как правило, ссылается на данные только самых лучших кардиологических центров. Шансы на хороший результат растут, когда лечащий врач имеет большой опыт борьбы с мерцательной аритмией.

Источник: http://CardioBook.ru/mercatelnaya-aritmiya-operaciya/

ОтделКардиологии
Добавить комментарий