Мкб 10 полинейропатия нижних конечностей

Диабетическая нейропатия конечностей нижних и верхних: МКБ-10, симптомы, лечение народными и медицинскими средствами, профилактика

Мкб 10 полинейропатия нижних конечностей

Полинейропатия представляет собой комплекс заболеваний, включающий в себя так называемое множественное поражение периферических нервов.

Недуг обычно переходит в так называемую хроническую форму и имеет восходящий путь распространения, то есть этот процесс первоначально поражает именно мельчайшие волокна и медленно перетекает на более крупные ветви.

Данное патологическое состояние под названием диабетическая полинейропатия МКБ-10 зашифровывают и подразделяют в зависимости от происхождения, течения недуга на следующие группы: воспалительные и другие полинейропатии. Так что такое диабетическая полинейропатия по МКБ?

Что это такое?

Полинейропатия – это так называемое осложнение сахарного диабета, вся суть которого заключается в полном поражении уязвимой нервной системы.

Обычно оно проявляет себя через внушительный промежуток времени, который прошел с момента диагностики нарушений в работе эндокринной системы. Если точнее, то недуг может появиться спустя двадцать пять лет от начала развития проблем с продуцированием инсулина у человека.

Но, были случаи, когда болезнь была обнаружена у пациентов эндокринологов уже через пять лет с момента обнаружения патологий поджелудочной железой. Риск заболеть – одинаков у пациентов с диабетом, как первого типа, так и второго.

Причины возникновения

Причем первой страдает именно нервная система. Как правило, нервные волокна питают самые мелкие кровеносные сосуды.

Под длительным влиянием углеводов появляется так называемое нарушение питания нервов. В результате чего они впадают в состояние гипоксии и, как следствие, появляются первичные симптомы заболевания.

При последующем его течении и частых декомпенсациях, значительно усложняются имеющиеся проблемы с нервной системой, которые постепенно приобретают необратимый хронический характер.

Поскольку для налаженной работы нервной системы и предотвращения появления сбоев в ней нужны специальные витамины и минералы, а при диабете существенно нарушается усвоение и переработка всех полезных веществ, то нервные ткани страдают от недостаточного питания и, соответственно, подвергаются нежелательному развитию полинейропатии.

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей по МКБ-10

Именно этот диагноз чаще всего слышат пациенты, которые страдают сахарным диабетом.

Данный недуг поражает организм тогда, когда существенно нарушается периферическая система и ее волокна. Он может быть спровоцирован самыми различными факторами.

Как правило, подвержены, в первую очередь, люди среднего возраста. Примечательно, но мужчины болеют гораздо чаще. Также стоит отметить, что полинейропатия не редкость у детей дошкольного возраста и подростков.

Диабетическая полинейропатия, код по МКБ-10 которой E10-E14, обычно поражает именно верхние и нижние конечности человека.

В результате существенно снижается чувствительность, работоспособность, конечности становятся асимметричными, а также существенно ухудшается кровообращение.

Как известно, главной особенностью этого недуга является то, что он, распространяясь по всему телу, поражает сначала именно длинные нервные волокна. Поэтому вовсе неудивительно, почему первыми страдают стопы.

Признаки

Заболевание, проявляясь преимущественно на нижних конечностях, обладает большим количеством симптомов:

  • чувство сильного онемения в ногах;
  • отечность стоп и ног;
  • невыносимые болевые и колющие ощущения;
  • слабость в мускулатуре;
  • увеличение или понижение чувствительности конечностей.

Каждая форма невропатии отличается отдельной симптоматикой:

  • диабетическая на первых стадиях. Она характеризуется онемением нижних конечностей, чувством покалывания и сильного жжения в них. Присутствует едва заметная боль в стопах, голеностопных суставах, а также в икроножных мышцах. Как правило, именно в ночное время симптомы становятся более яркими и выраженными;
  • диабетическая на поздних стадиях. При ее наличии отмечаются следующие тревожные симптомы: нестерпимая боль в нижних конечностях, которая также может появляться даже в состоянии покоя, слабость, атрофия мускулатуры и изменение пигментации кожного покрова. С постепенным развитием заболевания ухудшается состояние ногтей, в результате чего они становятся более ломкими, утолщаются или вовсе атрофируются. Также у больного формируется так называемая диабетическая стопа: она значительно увеличивается в размерах, появляется плоскостопие, деформация голеностопа и развиваются нейропатические отеки;
  • диабетическая энцефалополинейропатия. Для нее характерны следующие признаки: не проходящие сильные головные боли, моментальная усталость и повышенная утомляемость;
  • токсическая и алкогольная. Ей характерны такие ярко выраженные симптомы: судороги, онемение ног, значительное нарушение чувствительности стоп, ослабление сухожилий и рефлексов мускулатуры, изменение оттенка кожного покрова на синеватый или коричневый, уменьшение волосяного покрова и снижение температуры в ногах, которое никак не зависит от тока крови. Как следствие, образуются трофические язвы и отечность ног.

При достаточно длительном течении токсической и алкогольной форм заболевания развивается парез и даже паралич нижних конечностей. Гипертониум снизит давление до возрастной нормы без химии и побочных эффектов! Подробнее

Диагностика

Поскольку один вид исследования не может показать полную картину, то проводится диагностика диабетической полинейропатии по коду МКБ-10 при помощи нескольких популярных методов:

  • зрительно;
  • инструментально;
  • лабораторно.

Как правило, первый метод исследования состоит из детального прохождения осмотра у нескольких специалистов: невролога, хирурга и эндокринолога.

Первый доктор занимается изучением внешних симптомов, таких как: кровяное давление в нижних конечностях и их повышенная чувствительность, присутствие всех необходимых рефлексов, проверка на отечность и изучение состояния кожных покровов.

Что касается лабораторного исследования, то сюда входят: анализ мочи, концентрация глюкозы в плазме крови, холестерина, а также определение уровня токсических веществ, находящихся в организме при подозрении именно на токсическую невропатию.

А вот инструментальная диагностика наличия в организме пациента диабетической полинейропатии по МКБ-10 подразумевает проведение МРТ, а также электронейромиографии и биопсии нервов.

Многие пациенты, примерно до семидесяти процентов от общей численности диабетиков, никаких жалоб не предъявляют. А все потому, что они не замечают никаких симптомов.

Лечение

Важно запомнить, что лечение должно быть комплексным и смешанным. Оно непременно должно включать в себя определенные лекарственные препараты, которые направлены на все области развития процесса.

Очень важно, чтобы лечение включало в себя прием данных препаратов:

  • витамины. Они должны поступать в организм вместе продуктами питания. Благодаря им улучшается транспортировка импульсов по нервам, а также блокируются негативные эффекты глюкозы на нервы;
  • альфа-липоевая кислота. Она предотвращает скопление сахара в нервной ткани, активизируя определенные группы ферментов в клетках и восстанавливая уже пораженные нервы;
  • обезболивающие препараты;
  • ингибиторы альдозоредуктазы. Они воспрепятствуют одному из путей трансформирования сахара в крови, уменьшая тем самым ее воздействие на нервные окончания;
  • актовегин. Он способствует использованию глюкозы, улучшает микроциркуляцию крови в артериях, венах и капиллярах, которые подпитывают нервы, а также препятствует отмиранию нервных клеток;
  • калий и кальций. Эти вещества обладают свойством уменьшать судороги и онемения в конечностях человека;
  • антибиотики. Их прием может понадобиться только тогда, когда появляется риск развития гангрены.

Исходя из того, какая именно форма диабетической полинейропатии МКБ-10 обнаружена, лечащий доктор назначает профессиональное лечение, которое полностью убирает симптомы недуга. При этом можно надеяться на полное излечение.

Грамотный специалист назначает как медикаментозное, так и немедикаментозное лечение.

Очень важно первым делом существенно понизить уровень сахара в крови и только потом уже приступать к лечению диабетической полинейропатии по МКБ. Если этого не сделать, то все старания будут совершенно неэффективными.

Очень важно при токсической форме полностью исключить алкогольные напитки и соблюдать строгую диету. Лечащий врач обязательно должен назначить специальные препараты, которые улучшают микроциркуляцию крови и препятствуют появлению тромбов. Еще очень важно избавиться от отечности.

При правильном и грамотном лечении, а также соблюдении режима питания, прогноз всегда достаточно благоприятный. Но не стоит заниматься самолечением, а лучше сразу обратиться к квалифицированным специалистам, которые помогут избавиться от этого неприятного заболевания.

Источник:

Диабетическая полинейропатия верхних и нижних конечностей: симптомы, лечение и препараты

Диабетическая полинейропатия (код по МКБ Е10.4) – комплекс клинических синдромов с очаговым повреждением периферических нервных волокон, что развивается на фоне сахарного диабета. Характеризуется прогрессирующей гибелью нервных волокон, приводит к потере чувствительности и развитию язв.

Диабетическая полинейропатия верхних и нижних конечностей:

  • может наблюдаться уже на начальных стадиях заболевания, но чаще всего диагностируется при долготекущем диабете;
  • у лиц старше 30 лет;
  • является одним из самых частых осложнений сахарного диабета,
  • становится причиной тяжелый инвалидизирующих повреждений, ампутаций конечностей.

Здесь вы можете подробнее прочитать о диабетической стопе.

Патогенез

Механизм развития диабетической полинейропатии на современном этапе основывается на мультифакторной теории, что объединяет метаболическую и сосудистую систему.

Вследствие повышенного уровня глюкозы крови в клетках происходят необратимые процессы, в основе которых лежит кислородный голод, сопровождающийся выделением патогенным веществ.

Это, в свою очередь, приводит к изменению в нервных клетках и нервах. В случае повреждения чувствительных нервов возникает потеря чувствительности, человек не ощущает боли при порезах, ожогах. В результате чего появляются язвы, в которые может попасть инфекция, в дальнейшем может быть нагноение, гангрена и ампутация части конечности.

Симптомы

Самыми частыми симптомами больных диабетической полинейропатии выявляют:

  • Снижение или исчезновение рефлексов, сначала на стопах, затем в коленях (чаще на ногах);
  • Повышение чувствительности в зоне носочков и перчаток, болью в мышцах и нервов при пальпации;
  • Резко снижается мышечная сила конечностей;
  • В тяжелых случаях наблюдаются параличи конченых отделов рук и стоп;
  • Для некоторых больных характерно изменение потоотделения, утоньшение и шелушение кожи;
  • Плохое состояние ногтей и замедление их роста;
  • Язвы на коже конечностей.

Причины

Причинами риска появления первых симптомов диабетической полинейропатии:

  • высокий уровень гликемии крови (декомпенсация СД),
  • переохлаждение,
  • разного рода инфекции,
  • травматические повреждения,
  • злоупотребление алкоголем,
  • курение.
  • Несоблюдение гигиены ног, ногтей при уже имеющемся заболевании.

Ведущим фактором возникновения диабетической полинейропатии является сопутствующая диабету ангиопатия, вызывающая нарушение регионарного кровообращения.

Лечение диабетической полинейропатии

Учитывая разнообразность механизмом возникновения данной патологии, единственного эффективного препарата на сегодняшний день найти сложно. Путем терапии есть влияние на известные пути патогенеза. Она должна включать антиоксидантную терапию, что улучшает возобновление нервных клеток и уменьшает болевой синдром.

Вовремя начатое лечение замедляет прогрессирование патологического процесса, при этом позволяет сохранить чувствительность конечностей, тем самым улучшая качество жизни.

Этиотропная терапия

В первую очередь показана адекватная сахароснижающая терапия (при тяжелой стадии диабетической полинейропатии в терапию включают применение инсулина). Непременно должна быть прописана специальная диета. Неоговорочным пунктом есть отказ от курения и алкоголя.

О том как в домашних условиях лечить нейропатию нижних конечностей читайте здесь.

Источник: https://yarpol2.ru/diabet/diabeticheskaya-nejropatiya-konechnostej-nizhnih-i-verhnih-simptomy-i-lechenie.html

Токсическая полинейропатия нижних конечностей: причины, симптомы и лечение. Токсическая полинейропатия после химиотерапии

Мкб 10 полинейропатия нижних конечностей

Понятие полинейтропатии включает в себя группу заболеваний, причины которых могут быть различными. Черта, объединяющая эти недуги в один ряд – это аномальное функционирование периферической нервной системы либо отдельных нервных пучков.

Характерными чертами полинейтропатии являются симметричное нарушение работы мышц верхних и нижних конечностей. При этом наблюдается замедление кровотока и ухудшение чувствительности рук и ног. Преимущественно данное заболевание поражает нижние конечности.

Полинейропатия токсического генеза по МКБ10

Одним из наиболее часто встречаемых типов данного недуга является токсическая полинейропатия. Из названия болезни становится понятно, что она является следствием воздействия на нервную систему различных отравляющих веществ. Токсины могут проникать в организм извне либо являться следствием заболевания.

Для того чтобы облегчить определение типа этого недуга, было предложено рассматривать причины, которыми была вызвана токсическая полинейропатия.

МКБ 10, или Международная классификация болезней 10-го пересмотра, предлагает весьма удобную форму разделения заболевания. Суть заключается в присвоении кода тому или иному типу недуга, исходя из причин его возникновения.

Таким образом, токсические нейропатии обозначаются согласно перечня МКБ 10 кодом G62. Далее приводится более уточненная классификация:

  • G62.0 – обозначение для лекарственной полинейропатии с возможностью уточнения медикамента;
  • G62.1 – этим кодом называют алкогольную форму заболевания;
  • G62.2 – шифр для полинейропатии, вызванной прочими токсическими веществами (можно проставлять код токсина);
  • G62.8 – обозначение для других уточненных полинейропатий, к которым относят лучевую форму заболевания;
  • G62.9 – код для неуточненной формы невропатии (БДУ).

Как было отмечено ранее, токсическая полинейропатия может быть вызвана двумя типами причин:

  • Иметь экзогенные предпосылки (к такому типу относятся дифтерийная, герпетическая, обусловленная ВИЧ-инфекцией, свинцовая, мышьяковая, алкогольная, вызванная отравлениями ФОС, медикаментозная, лучевая нейропатия).
  • Быть следствием эндогенных факторов (например, диабетическая, вызванная парапротеинемией или диспротеинимией, диффузными поражениями соединительной ткани).

Токсическая нейропатия в последнее время становится довольно распространенным недугом по причине все большего контактирования человека с токсинами различного происхождения.

Эти опасные вещества окружают нас повсюду: они есть в продуктах питания, в товарах потребления, медикаментах и в окружающей среде. Инфекционные заболевания также часто становятся причиной данного заболевания.

Микроорганизмы выделяют токсины, которые воздействуют на организм человека, поражают нервную систему.

Экзогенные токсические полинейтропатии

Как было отмечено ранее, данные виды заболевания возникают при воздействии на организм человека внешнего фактора: токсинов вирусов и бактерий, тяжелых металлов, химических веществ, лекарственных средств. Как и другой вид полинейтропатии, эти недуги могут иметь хронический или острый характер.

Из названия заболевания понятно, что возникает оно в результате тяжелой формы дифтерии, сопровождающейся воздействием экзотоксина. Чаще всего такое явление возникает у взрослых пациентов. При этом наблюдается воздействие на оболочки нервов черепа и их разрушение.

Симптомы заболевания проявляют себя либо в первую неделю (особенно опасно остановкой сердца и пневмонией), либо после 4-й недели с момента заражения. Они выражаются поражениями функций глаз, речи, глотания, могут возникнуть затрудненное дыхание и тахикардия.

Практически всегда симптомы начинают исчезать спустя 2-4 недели или через несколько месяцев.

Герпетическая полинейтропатия

Данный тип заболевания возникает по причине активности вирусов Эпштейна-Барра простого герпеса I и II типов, ветряной оспы, цитомегаловируса. Заражение этими инфекциями происходит в детском возрасте, а после перенесенного заболевания возникает иммунитет. Если защитные силы организма ослабевают, то может развиться полинейропатия с характерными высыпаниями по всему телу.

Полинейропатия на фоне ВИЧ

В двух из трех случаев у больных с ВИЧ-инфекцией проявляются неврологические осложнения, причем чаще всего они возникают на последних стадиях заболевания.

Токсическое действие вируса, аутоиммунные реакции, вторичное инфицирование, развитие опухолей и последствия приема препаратов в комплексе приводят к нарушениям нормального функционирования организма.

В результате возникают энцефалопатия, менингит и полинейтропатия черепных нервов. Последний недуг часто выражается в снижении чувствительности стоп, болях в пояснично-крестцовом отделе.

Они поддаются лечению, однако чреваты летальными осложнениями.

Свинцовая полинейропатия

Данный вид заболевания возникает по причине отравления свинцом, который может проникнуть в организм человека посредством дыхания или через ЖКТ. Он откладывается в костях и печени. Свинцовая токсическая полинейропатия (код по МКБ 10 – G62.

2) выражается у пациента в виде вялости, высокой утомляемости, «тупой» головной боли, снижении памяти и внимания, энцефалопатии, анемии, колите, болях в конечностях, треморе кистей рук. Для данной болезни характерны поражение лучевого и малоберцового нервов. Поэтому часто возникают синдромы «свисающей кисти» и «петушиной походки».

В этих случаях полностью ограничивается контакт со свинцом. Прогноз избавления от болезни – благоприятный.

Мышьяковая полинейропатия

Мышьяк может проникнуть в организм человека вместе с инсектицидами, лекарствами, красками. Данное заболевание является профессиональным у плавильщиков. Если воздействие отравляющего вещества было однократным, то развивается сосудистая гипотензия, тошнота и рвота.

Спустя 2-3 недели проявляется полинейропатия, выраженная в слабости ножных мышц. Если происходит повторное отравление мышьяком, то возникают симметричные дистальные сенсомоторные проявления недуга.

В случае хронической интоксикации отравляющим веществом наблюдается гиперсаливация, трофические и сосудистые расстройства (гиперкератоз кожи на подошвах и ладонях, высыпания, полосы на ногтях, пигментация на животе в виде капель, шелушение), атаксия.

Мышьяковая полинейропатия диагностируется путем проведения анализа состава мочи, волос и ногтей. Восстановление больного после перенесенного заболевания длится месяцами.

Алкогольная невропатия

В медицине существует мнение, что токсическая полинейропатия на фоне алкоголя изучена недостаточно, механизм ее развития до конца не понятен.Основной причиной является недостаточность тиамина в организме и гастродуоденит, возникающие на фоне злоупотребления спиртными напитками. К тому же сам алкоголь оказывает отравляющее воздействие на нервную систему.

Токсическая алкогольная полинейропатия может быть поодострой, острой, однако чаще всего встречается субклиническая форма, выявляемая при обследовании пациента.

Она выражается в незначительном нарушении чувствительности стоп, деградации или отсутствии рефлексов ахиллового сухожилия, болезненности икроножных мышц при пальпации.

Часто токсическая полинейропатия выражается в симметричных парезах, атрофии мышц сгибателей стоп и пальцев, снижении чувствительности зон «перчаток» и «носков», боли в стопах и голенях постоянного или простреливающего типа, жжении в подошвах, отеке, появлении язв и гиперпигментации кожи конечностей.

Иногда данный недуг может сочетаться с деменцией, дегенерацией мозжечка, симптомом эпилептиформии. Выздоравливает пациент медленно. Успех лечения зависит от возврата или отказа в употреблении спиртных напитков. Код МКБ токсическая полинейропатия на фоне алкоголизма имеет G62.1.

Полинейропатия и отравление ФОС

ФОС, или фосфорорганические соединения, могут попасть в организм человека вместе с инсектицидами, смазочными маслами и пластификаторами.

При остром отравлении данными веществами возникают следующие симптомы: потливость, гиперсаливация, миоз, расстройства ЖКТ, бронхоспазм, недержание мочи, фаскуляции, судороги, возможен летальный исход.

Спустя несколько дней развивается полинейропатия с двигательными дефектами. Параличи довольно сложно восстанавливаются.

Медикаментозная полинейропатия

Данный вид неврологических нарушений вызывается приемом следующих лекарственных препаратов:

  • При лечении «Пергексиленом» в дозировке 200-400 мг за сутки возникает полинейропатия уже спустя пару недель. Она проявляется в снижении чувствительности, атаксии, парезах конечностей. В этих случаях прием препарата прекращают, состояние больного облегчается.
  • Изониазидная полинейропатия развивается при дефиците витамина B6 у людей с генетическим нарушением его метаболизма. В этом случае назначают пиридоксин внутрь.
  • Избыток «Пиридоксина» (50-300 мг/сутки) ведет к формированию сенсорной полинейтропатии, выраженной головной боли, утомляемости и раздражительности.
  • Длительное лечение «Гидролазином» может привести к дисметаболической полинейтропатии и нуждается в приеме витамина B6.
  • Прием препарата «Тетурам» в дозе 1,0-1,5 г/сут может выражаться в парезе, потере чувствительности, неврите зрительного нерва.
  • Лечение «Кордароном» в дозировке 400 мг/сут на протяжении периода более года может вызвать токсическую полинейтропатию.
  • При недостатке витаминов B6 и Е также возникают полинейтропатии, равно как при их избытке.

Медикаментозная токсическая полинейропатия МКБ 10 обозначает кодом G62.0.

Эндогенные токсические полинейтропатии

Данный тип заболевания возникает в большинстве случаев по причине дисфункции желез внутренней секреции, как следствие дефицита необходимых гормонов либо при нарушении функций других внутренних органов человека. Различают следующие виды:

  • Диабетическая полинейропатия может начинаться остро, прогрессировать медленно или довольно быстро. Проявляется сначала в виде болей и потери чувствительности в конечностях.
  • Полинейропатия, связанная с парапротеинимеей и диспротеинемией, возникает в основном у людей пожилого возраста и связана с такими заболеваниями, как множественная миелома и макроглобулинемия. Клинические проявления выражаются в болях и парезах нижних и верхних конечностей.
  • Полинейропатия также развивается при заболеваниях соединительной ткани диффузного типа: узелковом периартрите, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, склеродермии.
  • Печеночная полинейропатия является следствием диабета и алкоголизма и имеет похожие клинические проявления.
  • Неврологические нарушения при заболеваниях ЖКТ связаны с патологией органов пищеварения, ведущих к авитаминозам. Целиакия может спровоцировать полиневропатию, которая выражается в психомоторных нарушениях, эпилепсии, зрительных расстройствах, атаксии.

Полинейропатия после химиотерапии

Токсическая полинейропатия после химиотерапии выделена в отдельную группу заболеваний, так как она может быть побочным явлением от приема лекарств либо стать следствием распада опухолевых клеток. Она вызвает системные воспаления, повреждаются нервные клетки и пути.

Данное явление может быть осложнено наличием диабета, алкоголизма, дисфункцией печени и почек. Выражается данный недуг в нарушении чувствительности и двигательных расстройствах, снижении тонуса мышц конечностей. Полинейропатия после химиотерапии, симптомы которой описаны выше, также может вызывать появление моторных дисфункций.

Нарушения вегетативной и центральной нервной системы встречаются реже.

Лечение данного типа заболевания сводится к симптоматической терапии. Пациенту могут быть назначены противовоспалительные, обезболивающие, иммунодепрессанты, гормональные препараты, витамины «Нейромультивит» и «Тиамин».

Диагностирование заболевания

Токсическая полинейропатия нижних конечностей диагностируются посредством следующих исследований:

  • УЗИ и рентген внутренних органов;
  • анализ цереброспинальной жидкости;
  • исследование рефлексов и скорости его прохождения по нервным волокнам;
  • биопсия.

От точности и своевременности диагностики зависит успех лечения полинейропатии.

Особенности лечения заболевания

Токсическая полинейропатия, лечение которой прежде всего сводится к устранению причин ее возникновения, должна рассматриваться комплексно.

В зависимости от типа заболевания и тяжести его протекания назначаются следующие медикаменты:

  • «Трамадол» и «Аналгин» – при сильных болях.
  • «Метилпреднизалон» – при особо тяжелом течении болезни.
  • «Пентоксифиллин», «Вазонит», «Трентал» – для усиления кровотока сосудов нервных волокон.
  • Витамины группы В.
  • «Пирацетам» и «Милдронат» – для усиления усвоения тканями питательных веществ.

В качестве физиотерапевтических методов могут быть применены:

  • электростимуляция нервной системы;
  • лечебный массаж;
  • магнитная стимуляция нервной системы;
  • опосредованное воздействие на органы;
  • гемодиализ, очищение крови.
  • ЛФК.

То, какой способ лечения полинейропатии наиболее приемлем в конкретном случае, решать должен врач. Игнорировать симптомы заболевания категорически нельзя. Острая полинейропатия может перейти в хроническую, что грозит потерей чувствительности конечностей, атрофией мышц и полной обездвиженностью.

Источник: https://FB.ru/article/232396/toksicheskaya-polineyropatiya-nijnih-konechnostey-prichinyi-simptomyi-i-lechenie-toksicheskaya-polineyropatiya-posle-himioterapii

ОтделКардиологии
Добавить комментарий