Классификация forrest

Эндоскопическая диагностика гастродуоденальных кровотечений. Эндоскопическая классификация по Forrest. Оценка степени риска рецидива кровотечения. Эндоскопический гемостаз

Классификация forrest

Неотложная ФЭГДС.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта- наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп.

ФЭГДС позволяет обнаружить сочетанные осложнения заболевания- пилородуоденальный стеноз и пенетрацию язвы. Показанием к повторной ФЭГДС считают необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива, рецидив кровотечения.

При эндоскопическом исследовании для дальнейшего выбора правильной тактики лечения необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. В зависимости от устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (экстренная, срочная).

К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относятся: присутствие свежей или малоизмененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере видимого сосуда, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета. Гемостаз следует считать устойчивым при отсутствии в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки малоизмененной крови, наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда.

Классификация кровотечений

Для оценки источника кровотечения наиболее удобной является классификация J. Forrest (1987):

Продолжающееся кровотечение:

— F-I-A — струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение из язвы;

— F-I-B — капельное (венозное) кровотечение из язвы

состоявшееся кровотечение:

— F-II-A — видимый крупный тромбированный сосуд в дне язвы;

— F-II-B — фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

— F-II-C — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен

состоявшееся кровотечение:

признаков кровотечения нет

— F-III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере (no stigmata).

Оценка степени тяжести кровопотери

Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери являются:

1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5-0.7.

Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).

Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).

Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК.

Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК.

2. Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формуле Мура:

V= P*q*((Эr1-Эr2): Эr1)

Где: V — объем кровопотери в мл;

P — вес больного в кg;

* — знак умножения;

q — коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65;

Эr1 — эритроциты в норме;

Эr2 — эритроциты у больного.

Эr в норме для мужчин = 4.1 х 10 /л, а для женщин = 3.8 х 10 /л.

3. Если от остановки кровотечения прошло более 48 часов, то степень кровопотери можно определить по таблице, где учитывается как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного:

Показатель кровопотери Степень кровопотери
легкая средняя тяжелая
1. количество эритроцитов более 3,5 х 10 /л 2,5-3,5 х 10 /л Менее 2,5 х 10 /л
2. Уровень гемоглобина, г/л более 100 83-100 менее 83
3. Частота пульса в 1 минуту до 80 80-100 выше 100
4. Систол. АД (мм рт. ст.) более 110 110-90 менее 90
5. Гематокритное число % более 30 25-30 менее 25
6. Дефицит ГО, % от должного до 20% 20-30% более 30%

Таким образом, классификация ОГДЯК должна отражать место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.

Тактика лечения гастродуоденальных кровотечений.

Тактика лечения

· врачебная

· -решить диагностические задачи: кровотечение из желудка или других источников

· гемостатическая терапия,восстановление гемодинамики

· заместительная терапия,госпитализация

· хирургическая

· срочная госпитализация

· комплексное лечение + обследование(1-24 часа)

· выбор метода в соответствии с диагнозом:

· срочная операция

· консервативное лечение

· местное

Основа лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях – консервативная терапия.

Эндоскопическая остановка кровотечения:обладает высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у большинства больных. Предоставляет возможность адекватно подготовить их к срочному опер.вмешательству.

Лечебная эндоскопия может стать единственным оправданным методом лечения у группы больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение операции невозможно.

Методы эндоскопического гемостаза: моно- и биактивная диатермокоагуляция , термокаутеризация, аргоно-плазменная коагуляция ,методы эндоклипирования, инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а так же специальных склерозантов.

Инфузионно-трансфузионная терапия:необходима для восстановления основных параметров гемостаза. Первоочередные задачи – введение в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализация микроциркуляции и реологии крови, коррекция водно- электролитного обмена.

Лекарственная терапия:антисекреторные препараты – парентеральные формы антагонистов Н2 – гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы.

Создаются оптимальные условия в полости желудка для предотвращения рецидива кровотечения и заживления язвы, отодвигается операция на этап плановой операции или отказ от операции.

Эффективность терапии антисекреторными препаратымы целесообразно конролировать 24-часовой рН метрией.

Для скорейшего заживления язвенных и эрозивных поражений – антациды, синтетические аналоги простогладинов. Антихеликобактерные средства ускоряют регенеративные процессы.

Питание – составная часть консервативной терапии.

Хирургическая тактика:кровотечение из гастродуоденальных язв –показанение к неотложной операции:

-Экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удается остановить.

-Срочной. Когда слишком велика угроза его рецидива.

В экстренном порядке оперируют: больных с профузным продолжающимся кровотечением, геморрагическим шоком и клинико – анамнестическими данными, свидетельствующими о кровотечении язвенной природы. Больных с массивным кровотечением, если консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными. Больных с рецидивом кровотечения в стационаре.

Если кровотечение остановлено консервативными методами и риск его возобновления невелик, неотложное оперативное вмешательство не показано, таких больных ведут консервативно.

Больные преклонного возраста с предельной степенью операционно- анестезиологического риска не оперируются. Контрольные эндоскопические исследования проводят ежедневно до исчезновения риска рецидива кровотечения.

Выбор метода хирургического вмешательствазависит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска, от локализации кровоточащей язвы.

Органосохраняющие опреции с ваготомией – остановка кровотечения из дуоденальной язвы заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами.

Антрумэктомия с ваготомией – показанабольным со сравнительно невысокой степенью операционного риска.

Пилоропластику с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии выполняют вынужденно в связи с продолжающимся кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопическим способом , как правило у пациентов пожилого и старческого возрастов с крайне высоким операционно- анестезиологическим риском.

Резекция желудка – показана при кровоточащей язве, если степень операционного риска сравнительно невысока.

Иссечение язвы или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ (вынужденный характер) можно предпринять у больных с предельно высокой степенью операционного риска.



Источник: https://infopedia.su/17x91c1.html

Как классифицируют кровотечения по Форесту

Классификация forrest

В последние десятилетия в медицинской практике широко используется диагностика заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта при помощи гибкой волоконной оптики – фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

Кровотечения из органов пищеварения в результате нарушения целостности артериального или венозного сосуда может возникать при воспалительных, наследственных, опухолевых заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.

ФГДС эффективно применяют для определения локализации и стадии патологического процесса, интенсивности кровопотери, возможности рецидива опасного для жизни состояния. Для систематизации полученных данных была создана классификация по Форесту.

Признаки желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК)

Кровотечения из язвенных образований верхних отделов органов пищеварения, к которым относится пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, составляет более 70% из числа всех кровотечений пищеварительного тракта. Длительность и интенсивность патологического процесса зависит от заболевания, приведшего к нарушению целостности сосуда, и общего состояния организма.

К симптомам ЖКК относятся:

  • слабость, сонливость;
  • головокружение, мелькание «черных точек» перед глазами;
  • снижение уровня артериального давления, учащение пульса, боль в области сердца;
  • бледные, холодные кожные покровы;
  • жажда;
  • рвота алой кровью (при интенсивном кровотечении), «кофейной гущей» (при умеренном кровотечении);
  • стул «мелена», кал черного цвета (через несколько часов от начала кровопотери).

При первичном кровотечении летальный исход составляет не более 10% и чаще встречается у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. В случае развития рецидива (повторения) патологического процесса показатели смертности возрастают до 40%, независимо от возраста и неблагоприятных прогностических факторов.

Диагностика ЖКК

При возникновении кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта собирают анамнез (историю) заболевания, выясняют симптомы ЖКК, назначают лабораторные методы обследования (общий анализ крови, изучение факторов свертывающей системы). Однако в условиях ургентного (срочного) поступления в стационар с признаками кровопотери единственным методом эффективной диагностики заболевания в короткие сроки считается ФГДС, которая позволяет:

  • зафиксировать эпизод ЖКК;
  • определить локализацию поврежденного сосуда;
  • установить интенсивность кровотечения.

Процедура проведения фиброгастродуоденоскопии

Процедуру можно проводить непосредственно у постели больного и в специализированном кабинете.

Полученные результаты позволяют определить дальнейшую тактику ведения больного, назначить консервативную (медикаментозную) терапию или оперативное вмешательство, специфику и объем хирургического лечения (ушивание, иссечение язвы, резекция желудка).

При помощи ФГДС можно проводить непосредственное воздействие на дефект сосудистой стенки: коагуляцию, клипирование, фибриновую пломбировку, обкалывание области патологии кровоостанавливающими препаратами.

Можете также прочитать:
Признаки желудочного кровотечения

К заболеваниям, при которых появляется кровотечение из верхних отделов пищеварения, относятся:

  • пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (возникает при повышенной кислотности желудочного сока);
  • распад опухолей;
  • эрозивный гастрит;
  • наследственная болезнь Рандю-Ослера (появление дефектных сосудов);
  • лейкозы, гемофилия, уремия.

К противопоказаниям для проведения ФГДС относится острый период инфаркта миокарда, инсульт, агональное состояние.

Классификация по Форесту

Классификация кровотечений при проведении фиброскопии желудка и двенадцатиперстной кишки была создана врачом Форестом в 1974 году на основе проведенных клинических исследований. Она внесла в медицинскую практику единую систему протокола, который составляется после каждого ФГДС.

Разработанная методика описания визуализации патологического очага позволяет правильно отображать важные моменты исследования, что влияет на тактику лечения, улучшает прогноз для выздоровления и жизни пациента.

F1 – активный процесс кровотечения:

  • F1a – кровь вытекает из поврежденного сосуда струей (может прослеживаться пульсация);
  • F1b – кровь вытекает из сосуда по каплям («пропотевание»).

F2 – кровотечение остановилось:

  • F2a – на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);
  • F2b – на дне язвы фиксированный сгусток (диаметром более 2 мм);
  • F2c – на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).

F3 – кровотечение не выявлено (чистое дно язвы).

Кровоточащая язва желудка при проведении ФГДС

Согласно классификации, можно определить активность и стадию патологического процесса. При существующей кровопотере следует принимать меры по гемостазу (остановке кровотечения).

Если кровоточивость сосуда прекратилась, проводят восполнение потерянной жидкости, восстановление нормальных показателей крови (эритроциты, гемоглобин) и сердечной деятельности (пульс, давление), продолжают наблюдение за пациентом.

Невыявленное кровотечение может указывать на отсутствие нарушения целостности сосуда или стадию заживления дефекта.

Следует учитывать, что для получения достоверных визуальных результатов при ФГДС необходимо промывать раствором подозрительные участки слизистой пищеварительного тракта (сгустки, эрозии, неоднородность поверхности), которые могут создавать ложную картину патологического процесса.

В настоящее время существует несколько модификаций классификации по Форесту, которые появились в силу накопления практического опыта и развития технического прогресса в медицине. Однако суть методики остается неизменной – определить активность кровотечения и тактику лечебных мероприятий, а также риск возникновения повторных эпизодов, ухудшающих прогноз опасного для жизни состояния.

Источник: https://icvtormet.ru/krov/kak-klassificiruyut-krovotecheniya-forestu

Язвенные гастродуоденальные кровотечения. прогнозирование по эндоскопическим данным

Классификация forrest
1 Актуальность: Одним из наиболее грозных ос­ложнений гастродуоденальной язвы является крово­течения. Оно встречается у 25 % больных с хрониче­ской язвой, сопровождаясь 16% общей и 32% после­операционной летальности.

Целью нашего исследования являлось:

  1. Изуче­ние особенностей протекания язвенных кровотечений.
  2. Изучение методов хирургического лечения язвен­ных кровотечений.
  3. Прогнозирование рецидива кро­вотечения по эндоскопическим данным.

Задачи: Определение распространенности язвен­ных кровотечений среди больных с язвенной болез­нью, подбор оптимальной методики хирургического лечения язвенных кровотечений и применение эндо­скопического гемостаза с прогнозом рецидива.

Материалы и методы: Нами был проведен ана­лиз результатов хирургического лечения 183 больных с клиническим диагнозом осложненная язвенная бо­лезнь, состоявшееся кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в Республиканской больнице, центре экс­тренной медицинской помощи города Якутска, 1 хи­рургическом отделении с 1999 по 2004 год.

За период 1999-2004 гг. в 1 хирургическое отде­ление республиканского центра экстренной медицин­ской помощи было госпитализировано 183 пациента с язвенными кровотечениями. Мужчин было 144, жен­щин 39. Возраст колебался от 15 до 80 лет. Чаще всего это мужчины старше 51 года – 56 (30,6 %).

Это говорит о том, что люди пожилого возраста болеют чаще язвенной болезнью, которая осложняется крово­течением. По национальному признаку русских на­много больше – 119 (65,03 %), чем якутов – 35 (19,13 %) и прочих (украинцев, армян, молдаван и др.) – 29 (15,85 %).

По срокам госпитализации: с момента кро­вотечения больные поступали через 3 суток и более – 60 (32,79%) со средней степенью тяжести – 84 (45,90 %). При поступлении больные жаловались на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту «кофейной гущей», черный стул, головокружение и слабость.

Неотложная эндоскопия помогла установить причину и характер кровотечения: язва желудка – 60 (32,79%), язва ДПК – 86 (46,99%), язва желудка и ДПК – 17 (9,29 %), каллезная язва – 10 (5,46 %), каллезная язва с пенетрацией – 2 (1,09 %), язва с пенетрацией – 8 (4,37 %).

Классификация кровотечения по J. Forrest (1974 г.

): 1а – продолжающееся струйное кровотечение, 1б – продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания кровотечения, 2а – видимый крупный тромбированный сосуд, 2б – плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб – сгусток, 2 с- мелкие тром­бированные сосуды в виде окрашенных пятен, 3 – отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

В качестве основных критериев, определяющих хирур­гическую тактику, нами использованы тяжесть кро­вопотери и степень активности кровотечения. При этом применяли 3-степенную классификацию тяжести кровопотери по А.И. Горбашко (легкая, средняя, тя­желая) и классификацию степени активности крово­течения по Г.П. Гидириму.

По Forrest : 1 а – 5 (2,73%), 1 б – 36 (19,14 %),2 а -27 (14,80 %), 2 б – 39 (21,31%), 2 с – 35 (19,10 %), 3 – 41 (22,40 %).

По Гидириму : 1 – 84 (45,90 %), 2 а – 42 (22,95 %), 2 б – 2 (1,09 %), 3 а – 44 (18,57 %), 3 б – 3 (1,63 %), 4 а – 14 ( 7,65 %), 4 б – 3 (1,61 %). По Гор­башко : легкая – 17 (8,63 %), средняя – 84 (45,90 %), тяжелая – 82 (42,50 %).

Чаще всего встречается 3 форма и меньше всего 2 б по Forrest, по Гидириму 1 степень и менее всего 2 б, по Горбашко средняя и ме­нее легкая степень.

Степень активности кро­вотеченияКлинико-эндоскопическая характеристика
1Постгеморрагическая анемия при эпителизированной язве
2 аСтабильный локальный гемостаз – язва покрыта фибрином. Гемодинамика ста­бильная.
2 бТо же при нестабильной гемодинамике.
3 аНестабильный локальный гемостаз: язва покрыта сгустком крови, в дне ее опре­деляется тромбированный сосуд, в просвете желудка кровь. Гемодинимика ста­бильная.
3 бТо же при нестабильной гемодинамике.
4 аАктивное кровотечение (умеренное интенсивное ), гемодинамика стабильная.
4 бАктивное кровотечение из язвы. Геморрагический шок.

Мы применяли различные методы достижения гемостаза, воздействуя на источник кро­вотечения: диатермокоагуляция – 3, коагуляция 96 % этиловым спиртом – 9, 5% аминокапроновой кисло­той 34, обкалывание 0,1 % раствором адреналина 1 и смешанную коагуляцию (АКК+этанол, адрена­лин+АКК, этанол+диатермокоагуляция и др) – 24, и только консервативная терапия -50 больным.

У 121 больного с состоявшимися кровотечениями использо­вание лечебной эндоскопии и современных противо­язвенных препаратов (Н2 блокаторов) позволило дос­тичь гемостаза и обойтись без экстренной операции.

46 больных были прооперированы (резекция желудка, пилоропластика, паллиативная операция) вследствие рецидива кровотечения и неэффективной консерва­тивной терапии. Послеоперационная летальность 4 больных. Выписаны с выздоровлением 69 (37,70%), с улучшением 103 (56,38 %), без перемен 5 (2,73 %), летальный исход 6 (3,28 %).

Таким образом, экстрен­ная эндоскопия помогает не только установить при­чину и степень кровотечения, но и нередко может помочь достигнуть временного или полного гемостаза при язвенных кровотечениях.

Библиографическая ссылка

Винокурова Е.П. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. прогнозирование по эндоскопическим данным. // Фундаментальные исследования. – 2004. – № 2. – С. 121-122;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=3979 (дата обращения: 11.03.2020).

Источник: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=3979

Классификация эндоскопических признаков (стигмат) кровотечения. История создания. Определение терминов | Сайт Врачей – Эндоскопистов Украины

Классификация forrest

НИКИШАЕВ В.И.

Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

С момента появления эндоскопической техники, позволяющей проводить осмотр больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), появилась необходимость описывать увиденные эндоскопически проявления кровотечения и систематизировать их.

В последние три десятилетия проводилось много исследований посвященных этой проблеме, и предлагались различные классификации эндоскопических признаков кровотечения из неварикозных источников.

На сегодняшний день не вызывает сомнения необходимость существования единой, имеющей четкие эндоскопические критерии и простой в применении классификации эндоскопических признаков (стигмат*) кровотечения.Успешное развитие точных диагностических эндоскопических критериев приводит к их оптимизации для:

  • точности в постановке эндоскопического диагноза;

  • оценки изменений и степени их выраженности;

  • полезности в клинической практике;

  • ясности и специфичности описанных изменений;

  • одинакового языка для взаимопонимания врачами эндоскопических заключений.

Из перечисленных критериев важнейшими являются: точность в постановке эндоскопического диагноза и полезность в клинической практике, и одинаковое понимание эндоскопических терминов.

________________________________________________________________________________

*Stigmata, –um, n/pl (греч. στίγματος, sg stigma, греч. στίγμα): стигма́ты, стигмы – 1. признаки, характерные для определенной болезни (в контексте эндоскопии). 2. Рыльце – верхняя расширенная часть пестика в цветке растения. 3.

Интервал, расстояние между клетками эндотелия в стенках капилляров или лимфатических сосудов. 4. Пятно на коже, например от укуса насекомого, от укола иглой. 5.

Укол, рубец, пятно, знак – покраснения кожи, кровоподтеки или язвы, непроизвольно появляющиеся на теле некоторых глубоко верующих людей в тех местах, где, согласно Евангелиям, у распятого Христа были раны от тернового венца и гвоздей.

В работах опубликованных в семидесятых годах прошлого века было отмечено, что общая летальность при одном эпизоде кровотечения из пептической язвы является низкой. Рецидив кровотечения (РК) существенно увеличивает летальность в 5 – 16 раз [76], особенно у пациентов пожилого возраста [9, 31, 35, 72, 86].

Поэтому точная идентификация пациентов с высоким риском РК очень важна. В то же время эндоскопические признаки недавнего кровотечения (наличие старого или свежего сгустка крови или “видимого сосуда”) являются важными показателями дальнейшего кровотечения.

Однако существовал и ныне существует различный подход в оценке признаков недавнего кровотечения, что и ведет к путанице в научной литературе. По данным Griffiths W.J. с соавторами (1979) при наличии “видимого сосуда” в язве РК развивался в 100%, а по данным Storey D.W. с соавторами (1981) – приблизительно в половине случаев.

По данным Foster D.N. с соавторами (1978) при наличии стигмат кровотечения в дуоденальной язве у 56% пациентов имел место РК и 63% нуждались в экстренной операции, а при стигматах кровотечения в желудочной язве – 30% и 45% соответственно.

Такие разные результаты в то время, а часто и сейчас, получились при разных подходах в описании эндоскопической картины, т.е. отсутствии одинакового языка для взаимопонимания эндоскопических заключений.

В последние три десятилетия, как в зарубежной, так и в отечественной литературе использовались различные классификации эндоскопических стигмат кровотечения (часто используется термин – эндоскопическая классификация активности кровотечения) многие из которых назывались классификацией Форреста и ссылались на его работу, опубликованную в журнале Lancet в августе 1974 года.

После ознакомления с работой Swain C.P.

(1986), в которой он написал, что Форрест не имеет отношения к разработке классификации носящей его имя, мы решили попытаться разобраться в истории возникновения этой классификации (об этом упоминают и другие авторы [58]).

Нами были изучены в Интернете все предлагаемые классификации за период с 1970 по 2010 года. В результате мы остановились, как нам кажется, на наиболее значимых из них, которые повлияли на создание современной классификации.

В 1974 году Форрест (Forrest J.A.H.) с двумя коллегами (Finlayson N.D.C. и Shearman D.J.C.) из Эдинбурга (Великобритания, столица Шотландии) опубликовали работу “Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях”.

В своей работе, основанной на проведенных 111 эндоскопических обследований (у 2 пациентов не смогли выполнить его, несмотря на проведение исследования под седацией) проведенных у 106 пациентов, авторы определяли возможности и оптимальное время проведения эндоскопического исследования в диагностике источника кровотечения.

По данным авторов эндоскопически они смогли установить признаки активного или недавнего кровотечения только в 53% случаев (но надо учитывать, что исследования проводились эндоскопами выпущенных в конце 60-х и начале 70-х годов прошлого столетия). Повреждения, выявленные при эндоскопии, были оценены как активно кровоточащие, недавно кровоточащие и без признаков кровотечения.

При этом авторы говорили о том, что: “При остром желудочно-кишечном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, под успешной эндоскопией подразумевается выявление активно или недавно кровоточащих повреждений.

Некровоточащие поражения представляют интерес, но, из-за скорости, с которой повреждения слизистой оболочки могут зажить, не обязательно их относить к положительному результату”. Больные были поделены на три группы по времени выполнения эндоскопического исследования.

При выполнении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в сроки до 24 часов с момента госпитализации они смогли установить признаки активного или недавнего кровотечения у 78%, при выполнении ее в сроки от 24 до 48 часов – у 66% и более 48 часов – у 32% пациентов.

Источники кровотечения располагались как в пищеводе (эзофагит, варикоз, синдром Меллори-Вейсса) так и в желудке (язвы, гастрит, эрозии) и двенадцатиперстной кишке (язвы, дуоденит, эрозии). В данной работе группы с эндоскопическими признаками кровотечения не имели цифрового или буквенного деления.

При этом не давалось объяснения, какие эндоскопические признаки повреждений позволяли распределить пациентов на подгруппы активного кровотечения и без признаков кровотечения. Критериями недавнего кровотечения были черная основа, фиксированный сгусток или выступающая артерия. Термин стигматы недавнего кровотечения в своей работе они не использовали.

С нашей точки зрения в этой работе важным и актуальным даже сегодня является то, что большинство эндоскопических исследований было выполнено в эндоскопическом кабинете.

Так же интересным является то, как авторы пытаются обосновать целесообразность промывания желудка перед осмотром больных с ЖКК (что иногда делается в некоторых лечебных учреждениях и сейчас): “Главный недостаток этой процедуры – то, что это может привести к возникновению поражений, похожих на поверхностные эрозии.

Интенсивное промывание желудка использовалось в нашем исследовании, в котором частота поражений слизистой оболочки желудка (16%) была более высока, чем отмеченное Cotton P.B. с соавторами (8,6%). Однако опытный эндоскопист должен быть в состоянии отличить травматические поражения от истинных эрозий.

По нашему представлению, промывание желудка гарантирует хорошую визуализацию и может уменьшить время, требуемое для исследования, так как повторное промывание не надо проводить через эндоскоп”. Но по данным Форреста с соавторами, проводящих промывание желудка всем больным, в 3% случаев повышенное количество крови мешало им провести адекватный осмотр. Еще в 1973 году Cotton P.B.

с соавторами доказали нецелесообразность промывания желудка перед эндоскопией. Они этого не делали, мотивируя тем, что оно может привести к повреждениям, напоминающие эрозии. К тому же ими был предложен простой алгоритм: если из-за крови невозможно выявить источник кровотечения, эндоскоп извлекается, желудок промывается водой, а затем проводится повторная эндоскопия. С такой ситуацией они столкнулись в 4% случаев и сделали вывод, что в 96% случаев эта процедура является ненужной, а иногда и вредной. Обращает на себя внимание частота выявления эрозивных поражений слизистой оболочки желудка в работе Форреста с соавторами, которая была почти в 2 раза более высокой, чем у Cotton P.B. с соавторами. При этом они не смогли провести адекватный осмотр в 3% случаев, из-за повышенного количества крови, что сопоставимо с 4% случаев у Cotton P.B. с соавторами. Также интересен вывод авторов о том, что ЭГДС при ЖКК надо делать в течение 24 часов с момента госпитализации, а не позже. При этом в обсуждении авторы приводят данные Katon R.M. и Smith F.W. (1973) выявивших активное кровотечение у 70% пациентов при осмотре их в течение 2 часов с момента госпитализации!

В 1978 Фостер (Foster D.N.) с двумя коллегами (Miloszewski K.J.A. и Losowski M.S.

) из Лидса (город в графстве Йоркшир, Великобритания) в своей работе “Стигматы недавнего кровотечения в диагностике и прогнозе верхнего желудочно-кишечного кровотечения” впервые описали и разделили на три группы эндоскопические стигматы недавнего кровотечения как показатели продолжения или РК.

Повреждение было принято за источник кровотечения только тогда, когда один или больше стигмат кровотечения были выявлены: (a) свежее кровотечение из поражения; (b) свежий или измененный сгусток крови или черный струп на поражении; (c) выступающий сосуд, определяемый в основе или крае язвы.

Эти стигматы авторы описывали при различных поражениях (язва, эрозии, синдром Меллори-Вейсса, рак, варикоз и др.). В этой работе авторы так же анализировали частоту выявления источников кровотечения в зависимости от времени осмотра.

Они были первыми, кто установил, что наличие стигмат превосходит любой другой отдельный фактор или комбинацию факторов в прогнозировании РК и необходимости в экстренной хирургии. В отличие от работы Форреста с коллегами они использовали термин – стигматы недавнего кровотечения и подразделили их на группы.

Считается что впервые сосуд, выступающий из дна язвы, был описан сначала на аутопсии Cruveilhier J. в1829 году (цитируется по Yang C-C., с соавторами, 1994).

Термин “эндоскопические стигматы недавнего кровотечения” (stigmata of recent hemorrhage – SRH) определяемые в дне язвы, включая видимый сосуд или фиксированный сгусток крови, был первыми применен и описан немецкими эндоскопистами Gutzeit K. и Tietge H. в 1933 году при использовании жесткого эндоскопа. Schindler R.

в 1937 также обсуждал эндоскопическую идентификацию видимого сосуда (цитируется по Swain C.P., 1986). Cotton P.B. с соавторами (1973) к признакам недавнего кровотечения относили черную основу, фиксированный сгусток, выступающую артерию, или фактическое кровотечение. Griffiths W.J.

, с соавторами (1979) были первыми, кто привлек внимание к “видимому сосуду” как индикатору высокого риска РК (86%) или неуправляемому кровотечению (14%) при язвенной болезни, что требовало в 100% случаев оперативного лечения. Подобные результаты отмечали и другие исследователи [26, 78].

В последующие 15 – 16 лет предлагалось много различных эндоскопических классификаций стигмат кровотечения, при этом в начале как на первоисточник ссылались на работу Форреста в изданиях на немецком языке, а в работах из США, Великобритании, Австралии и других стран – на Фостера. Большинство из них, применялись только самими авторами. В последующем за этой классификацией упрочился эпоним: “классификация Форреста”. Остановимся на некоторых наиболее интересных классификациях.

Основываясь на работе Фостера с соавторами, Vallon A.G., с соавторами (1981) разделили эндоскопические стигматы кровотечения на четыре группы: (1) активное кровотечение (струйное); (2) выступающий сосуд; (3) видимые пятна в дне язвы после отмывания; и (4) дефект без стигмат недавнего кровотечения (чистое основание).

Основываясь на работе Фостера с соавторами Storey D.W., с соавторами (1981) предложили разделять стигматы кровотечения на 6 групп.

Группа 1: видимый сосуд с активным кровотечением.

Группа 2: видимый сосуд, без кровотечения (при отсутствии артериального кровотечения или пульсирующей псевдоаневризмы). (Видимый сосуд определен как красное или синее округлое поражение, имеющее ширину и высоту, устойчивое к мытью и приподнятое над дном язвы).

Группа 3: стигматы недавнего кровотечения, кроме видимого сосуда (свежий или измененный сгусток или черные точки в кратере язвы) с активным просачиванием.

Группа 4: стигматы недавнего кровотечения кроме видимого сосуда, без кровотечения.

Группа 5: сгусток, закрывающий часть кратера с активным кровотечением.

Группа 6: сгусток, закрывающий часть кратера, без кровотечения.

Для точного определения группы необходимо было проводить постоянное отмывание повреждения. Данная классификация применялась некоторыми авторами [4, 67].

Wördehoff D. и Gros H. (1982) использовали в своей работе классификацию по “Форресту” и привели ее в следующем виде: I А – струйное кровотечение, I В – просачивающееся кровотечение, II – признаки перенесенного кровотечения, III – нет признаков кровотечения.

В 1984 году Wirtz H.J., с соавторами предложили классификацию:

Iа – артериальное, струйное;

Ib – просачивание крови;

IIа – видимый сосуд, g = сосуд < 2мм, G = сосуд > 2мм;

IIb – фиксированный сгусток;

IIс – источник кровотечения покрыт гематином;

III – отсутствуют признаки недавнего кровотечения.

В своей последующей работе эти авторы так же использовали эту классификацию [25]. Ссылаясь на эту работу, другие исследователи не использовали данную классификацию [64, 65, 71]. Только Heldwein W.

, с соавторами (1989) применив в работе модифицированную классификацию Форреста (эта классификация уже полностью соответствовала современной) попытались подразделить некровоточащие видимые сосуду на большие (> 2 мм = Форрест IIG) и маленькие (0,75 – превосходное соглашение, если k находится в диапазоне 0,40 – 0,75 имеется хорошее соглашение и если k2 мм)#; IIС – мелкие тромбированные сосуды (черные точки, черное пятно).

III Отсутствует кровотечение: дефект под фибрином.**

Источник: http://endoscopy.com.ua/229

ОтделКардиологии
Добавить комментарий