Гиповолемия новорожденных

Гиповолемия

Гиповолемия новорожденных

Что такое гиповолемия (определение)

Гиповолемии – состояния, характеризующиеся уменьшением общего объёма крови и, как правило, нарушением соотношения её форменных элементов и плазмы. Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитеми-ческую гиповолемии.

Объемы крови в нашем организме являются достаточно статичными, меняясь лишь незначительно под воздействием тех либо иных факторов. 

Однако в определенных случаях, уровень крови может снижаться достаточно сильно. Такое состояние носит наименование гиповолиемия. 

Существует множество факторов, способных спровоцировать ее развитие, при этом весьма важную роль играет их своевременное определение и последующая коррекция. Попробуем более подробно разобраться в причинах, способных спровоцировать гиповолемию, а также определим симптомы данного патологического состояния, и рассмотрим используемые методы его коррекции. 

Гиповолемия щитовидной железы — диагноз, который ставят в тех случаях, когда в организме значительно снижается не только уровень жидкости, но и выработка гормонов щитовидной железы. Обычно наблюдается после длительной кровопотери.

Причины (этиология) гиповолемии

Нормоцитемическая гиповолемия – состояние, проявляющееся уменьшением общего объёма крови при сохранении Ht в пределах нормы.

Наиболее частые причины нормоцитемической гиповолемии: острая кровопотеря, шоковые состояния, вазодилатационный коллапс. В двух последних случаях нормоцитемическая гиповолемия развивается в результате депонирования большого объёма крови в венозных (ёмкостных) сосудах и значительного снижения в связи с этим ОЦК.

Проявления нормоцитемической гиповолемии определяются характером причины, вызвавшей её (кровопотеря, шок, коллапс), а также включением механизмов компенсации, направленных на устранение острой гипоксии.

Олигоцитемическая гиповолемия

Олигоцитемическая гиповолемия – состояние, характеризующееся уменьшением общего объёма крови с преимущественным снижением числа её форменных элементов. Ht при этом ниже нормы.

Наиболее частые причины олигоцитемической гиповолемии.

Состояния после острой кровопотери (на том этапе, когда транспорт жидкости из тканей и выход депонированной крови в сосудистое русло ещё не устраняют гиповолемии, а поступление клеток крови из органов гемопоэ-за — дефицита эритроцитов).

Эритропении в результате массированного гемолиза эритроцитов (например, при ожогах большой поверхности тела, когда гемолиз сочетается с потерей организмом жидкой части крови в связи с плазморрагией) и подавления эритропоэза (например, при апластических или арегенераторных состояниях).

Полицитемическая гиповолемия

Полицитемическая гиповолемия – состояние, при котором снижение общего объёма крови в организме обусловлено в основном уменьшением объёма плазмы. Показатель Ht при этом состоянии выше диапазона нормы.

Наиболее частые причины полицитемической гиповолемии.

Состояния, вызывающие повышенную потерю организмом жидкости: повторная рвота (например, у беременных или в результате экзогенной интоксикации), длительная диарея (например, при нарушении мембранного пищеварения, кишечных токсикоинфекциях), полиурия (например, при почечной недостаточности), повышенное и длительное потоотделение (например, в условиях жаркого климата или в горячих цехах на производстве) и обширные ожоги кожи (сопровождающиеся плазморрагией).

Состояния, препятствующие достаточному поступлению жидкости в организм (водное «голодание»): отсутствие питьевой воды и невозможность питья воды (например, в результате спазма мускулатуры при столбняке или бешенстве).

Патогенез

Гиповолемия любого типа приводит к компенсаторной реакции гемодинамики. Возникший дефицит ОЦК вызывает снижение объема плазмы и венозного возврата, поскольку происходит фиксация сердечных и легочных вен и возникает симпатически опосредованная вазоконстрикция. Данный защитный механизм позволяет сохранять циркуляцию крови для мозговой и сердечной деятельности.

Ярко проявляющаяся гиповолемия снижает сердечный выброс и таким образом уменьшает системное АД. При этом снижается кровоснабжение тканей и органов.

Артериальное давление нормализуется благодаря повышению венозного возврата, сократимости сердца и частоты его сокращений, а также повышения сопротивления сосудов вследствие увеличения секреции почками ренина и симпатического эффекта.

При легкой степени уменьшения ОЦК для приведения в норму АД достаточно активации симпатической нервной системы, сопровождающейся незначительной тахикардией.

При тяжелой гиповолемии вазоконстрикция более выражена благодаря влиянию гормона ангиотензина II и деятельности симпатической нервной системы. Этот гормон помогает поддерживать АД в лежачем положении, но при смене положения может появляться гипотония (проявляется головокружением).

Длящаяся при тяжелой гиповолемии потеря жидкости приводит к тяжелой гипотонии даже в лежачем положении. Возможно развитие шока.

Симптомы (клиническая картина) гиповолемии

Проявления олигоцитемической гиповолемии.

Снижение показателя кислородной ёмкости крови (в результате эритропении).Признаки гипоксии (например, снижение содержания кислорода в крови, ацидоз, уменьшение р02 венозной крови и др.).

Расстройства органотканевого кровообращения и микрогемоциркуляции различной степени, обусловленные, помимо прочих факторов, уменьшением ОЦК.

Проявления полицитемической гиповолемии.

Нарушения органотканевой микрогемоциркуляции в связи с гиповолемией и полицитемией.Повышение вязкости крови, агрегация форменных элементов крови в микрососудах органов и тканей и диссеминированный микротромбоз.

Признаки основной патологии, вызывающей полицитемическую гиповолемию (например, шока, несахарного диабета, почечной недостаточности, ожоговой болезни и др.).

При нормоцитемической гиповолемии симптомы проявляются в зависимости от объема потерянной крови:

Гиповолемия легкой степени наблюдается при средней степени кровопотери (от 11 до 20 % ОЦК).

При этом отмечается снижение артериального давления на 10 %, тахикардия в умеренной степени, незначительно учащенный пульс и дыхание.

Кожа становится бледной, конечности холодеют, отмечается головокружение, ощущение слабости, сухости во рту и тошноты. Возможна заторможенная реакция, обморок и резкий упадок сил.

Гиповолемия средней степени тяжести наблюдается при большой степени кровопотери (от 21 до 40 % ОЦК). Артериальное давление падает до 90 мм рт. ст., пульс учащается, дыхание аритмичное, поверхностное и учащенное.

Отмечается наличие холодного липкого пота, цианотичность носогубного треугольника и губ, заостренность носа, прогрессирующая бледность, сонливость и зевота как признак недостатка кислорода.

Может наблюдаться затемненность сознания, апатичность, повышенная жажда, возможна рвота, появление синюшной окраски кожи и уменьшение количества мочи.

Гиповолемия тяжелой степени наблюдается при массивной кровопотере (до 70% ОЦК). Артериальное давление в этом случае не превышает 60 мм рт.ст., нитевидный пульс достигает 150 уд/мин.

, отмечается резкая тахикардия, полная апатия, спутанность или отсутствие сознания, бред и мертвенная бледность, анурия. Черты заостряются, глаза становятся тусклыми и западают, возможны судороги.

Дыхание становится периодичным (тип Чейна-Стокса).

Гиповолемия новорожденных

Одной из причин шокового состояния у детей может явиться относительный или абсолютный недостаток жидкости в сосудистой системе. 

Основные клинические симптомы гиповолемического шока: снижение артериального давления, частый пульс, бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание верхних и нижних конечностей, олигурия.

Однако не все больные имеют выраженные гипотонию и олигурию, и это необходимо учитывать при диагностике шока.

При появлении шока вследствие гиповолемии следует проводить срочные мероприятия, так как он в дальнейшем вызывает тяжелые нарушения обмена веществ, функции центральной нервной системы и практически всех внутренних органов. 

Лечение начинается с внутривенного введения свежей цельной крови из расчета 5-30 мл/кг или плазмы крови в таких же количествах или кровезаменителей (полиглюкин, поливинилпирролидон и др.).

Если этих растворов нет, то внутривенно вводят небольшое количество гипертонического раствора хлорида натрия (10-25 мл), затем сразу вводят раствор Рингера с лактатом натрия и 5% раствором глюкозы из расчета 10-30 мл/кг этой смеси растворов (1 : 1). 

В дальнейшем вид и количество переливаемых жидкостей зависят от течения заболевания, данных клинического и лабораторного исследования. Допустимы повторные переливания вышеуказанных жидкостей.

Назначают парентерально вазопрессорные средства: адреналин, норадреналин в возрастной дозировке; обильное питье воды, в которую добавляют одну чайную ложку поваренной соли, половину чайной ложки питьевой соды и три чайные ложки сахарного песка (на 250 мл воды). 

Больному обеспечивается полный покой. Кислородная терапия. Согревание. Интенсивное лечение первопричины шока.

При лечении обезвоживания у детей переливаниями различных солевых растворов могут возникать осложнения, основными из которых являются гипокалиемия, алкалоз, ацидоз, гипокальциемия, гипоксемия, водная интоксикация.

Необходимо следить за тем, чтобы в палату постоянно поступал свежий воздух, при этом недопустимо любое охлаждение больного ребенка. 

Диагностика гиповолемии

Для диагностики используется:

  • Клиническая картина.
  • В редких случаях – определение осмоляльности плазмы и биохимический анализ мочи.
  • Гиповолемию подозревают у пациентов группы риска – чаще всего при наличии в анамнезе указаний на недостаточное потребление жидкости, чрезмерную ее потерю, прием диуретиков или заболевания почек и надпочечников.

Диагноз основывается на симптомах. Если причина ясна и поддается коррекции, лабораторные исследования необязательны; в других случаях определяют содержание электролитов в сыворотке, азота мочевины и креатинина. При выявлении метаболического алкалоза определяют также содержание С1 в моче.

Инвазивные диагностические процедуры иногда приходится проводить у пациентов, у которых может быть опасным даже небольшое дополнительное увеличение объема.

При интерпретации уровней электролитов в моче и ее осмоляльности нужно помнить о следующем.

  • При гиповолемии здоровые почки сохраняют способность задерживать Na.
  • При сочетании гиповолемии с метаболическим алкалозом концентрация Na в моче может возрастать, поскольку в мочу попадают большое количество НСО3 и экскреция Na необходима для сохранения ее электрической нейтральности. В таких случаях более надежным показателем сокращения объема служит концентрация С1 в моче

Источник: https://novoston.com/news/gipovolemiya-41178/

Интенсивная терапия новорожденных

Гиповолемия новорожденных

В.В. Королёва, Е.Н. Байбарина, О.А. Гольдина, Ю.В. Горбачевский, А.Г. Антонов, Е.Н. Балашова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Центральное место в лечении гиповоле­мического  шока  принадлежит  инфузионной терапии, направленной на быстрое и значи­тельное увеличение объема циркулирующей жидкости (ОЦК),   сердечного  выброса, доставки и потребления кислорода тканями всех органов и систем организма. Считается, что гиповолемический шок развивается при потере 15-25% ОЦК.

Наиболее   часто   в неонатологической практике он встречается у детей, состояние которых осложнилось развитием кровотечения при рождении.

Это дети, рожденные путем операции экстренного кесарева сечения, произведенного вследствие массивной отслойки плаценты или при необходимости рассечения плаценты, находящейся на передней поверхности матки, а также при    самопроизвольных    родах, осложнившихся кровотечением   (в т.ч.

ретроплацентарной   гематомой)   или   острой патологией   плаценты   (разрыв   сосуда).

    К развитию   гиповолемии   может   привести   и состояние,  когда ребенок высоко  поднят в момент извлечения при оперативном родоразрешении,   что   встречается,  в   основном,   у глубоко недоношенных   детей,   для   которых потеря даже незначительного объема крови может   привести   к   развитию   критического состояния.

Хорошо известно, что нескорригированная вовремя гиповолемия у новорожден­ных,   имеющих   нарушения   ауторегуляции мозгового кровотока, приводит к длительному снижению перфузии мозга, что в дальнейшем может проявиться структурной церебральной патологией.

Необходимо помнить и об опасности развития острой почечной недоста­точности вследствие длительной ишемии почек при дефиците ОЦК. выбор оптимально­го инфузионного раствора, наряду с другими средствами фармакологической поддержки и адекватным режимом вентиляции легких, может предупредить развитие критического состояния, полиорганной недостаточности, а в последующем – улучшить психоневрологиче­ское развития ребёнка. Из всего вышесказан­ного ясно, какое важное место в терапии критических состояний у новорожденных детей отводится вовремя проведенной коррекции общего объема жидкости. “Идеальное” лекарственное средство противошокового действия должно обла­дать следующими качествами:

  • возможностью применения в течение нескольких минут после возникновения потребности в переливании, т.е. доступно­стью для экстренного использования;
  • отсутствием осложнений, связанных с аллергическими реакциями и токсиче­ским действием;
  • безопасностью в плане заражения вирусными инфекциями;
  • высокой эффективностью в плане коррекции ОЦК;
  • экономической доступностью.

Эритроцитарная масса и плазма являются эффективными и традиционно используемыми средствами, однако в подавляющем большинстве случаев недоступны для экстренного использования (время для размораживания, согревания, определения группы донора и реципиента, проведения проб на совмести­мость). Кроме того, введение этих препаратов нередко сопровождается аллергическими и пирогенными реакциями, они дороги и потенциально опасны в плане заражения вирусными инфекциями. Применение препаратов крови может оказаться одним из факторов развития синдрома ДВС.

Плазмозамещающие растворы на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) доступны для экстренного использования, однако не безопасны в плане применения [3,5].

Кроме того, реополиглюкин как дезагрегант у недоношенных детей может провоцировать внутрижелудочковые кровоизлияния.

Применение этих препаратов противопоказано при тяжелых инфекциях, поскольку есть данные, что они в той или иной степени блокируют РЭС.

Солевые растворы недостаточно эффективно корригируют ОЦК, поскольку быстро покидают сосудистое русло [10, 11, 12].

Появившиеся на фармацевтическом рынке синтетические коллоидные растворы, изготовленные на основе гидроксиэтилкрахма­ла, лишены перечисленных выше недостатков [2, 4, 5, 6, 7, 9].

Эффект при их использовании по ряду показателей сопоставим, а во многих случаях превосходит препараты крови, но при этом полностью исключается возможность инфицирования вирусами.

В связи с этим, мы сочли необходимым более детально изучить действие этих препаратов на показатели гемодинамики и другие параметры у новорожденных детей.

В качестве коллоидного плазмозаме­щающего раствора был выбран инфузионный коллоидный плазмозамещающий раствор на основе гидроксиэтилкрахмала второго поколения Инфукол ГЭК 6% (200/0,5) производства «Зерум-Верк Бернбург АГ», Германия.

Инфукол ГЭК 6%, являясь изоонкотическим раствором, обладает способностью удерживать воду в сосудистом русле, обеспечивать стабильный объёмзамещающий эффект и заданный уровень устойчи­вости к действию амилаз сыворотки крови [1].

Преимуществом его по сравнению с другими коллоидными плазмозамещающими раствора­ми является исключительно низкая частота возникновения аллергических побочных

реакций, что обусловлено структурным сходством молекулы гидроксиэтилкрахмала с гликогеном [3]. Особенностью препарата является способность «восстанавливать» поврежденный эндотелий капилляров при синдроме повышенной проницаемости сосудов [8]. Препарат легко элиминируется почками [5].

Достоинством является доступность и возможность экстренного использования препарата, что особенно важно для пациентов в шоковом состоянии.

Материалы и методы.

Нами проведен анализ действия препарата Инфукол ГЭК 6% на гемодинамические показатели у 31 новорожденного, находившегося на лечении в отделении реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей НЦ АГиП РАМН.

По экстренности введения препарата дети были разделены на две группы.

В первую группу вошло 19 новорожден­ных с клиникой гиповолемического шока. Препарат назначался экстренно в первые часы жизни. Клинически у детей отмечались выраженные нарушения микроциркуляции в виде симптома белого пятна, мраморности кожных покровов, акроцианоза, отсутствие периферической пульсации.

Артериальное давление находилось на критических цифрах, шоковый индекс повышен до 3,5±0,1. При допплерометрическом исследовании отмечалось снижение минутного объёма кровообращения (МОК) до 142,7±16,3 мл/кг/мин.

Анализ историй родов показал, что причиной гиповолемического шока у новорожденных чаще всего являлась фетоплацентарная трансфузия (ребенок высоко поднят над раной при кесаревом сечении, отслойка плаценты).

Гестационный возраст детей варьировал от 24 до 39 недель, масса при рождении от 780 до 4100 (1981,1±21,3) граммов, в 82,4% случаев это были недоношенные или глубоко­недоношенные дети. Все дети находились в крайне тяжелом состоянии, обусловленном выраженными дыхательными нарушениями, и нуждались в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Вторую группу составили 12 детей, не находившихся в состоянии шока, но у которых вследствие снижения ОЦК отмечалась гипоперфузия мозга и почек с нарушением функции этих органов. Почти всем детям (85,7%) проводилась ИВЛ по поводу врожденной пневмонии вирусно-бактериальной этиологии или СДР.

Грубых нарушений показателей гемодинамики не отмечено, однако клинически имели место умеренно выраженные нарушения микроциркуляции, сниженный тургор тканей, стойкая преренальная олигурия, подтвержденная данными допплерографических исследований (снижение минутного объёмного кровообращения до 176,5 ±21,0 мл/кг/мин, гипоперфузия почек).

Масса новорожденных второй группы в среднем составила 2268,3± 18,3 граммов, а гестационный возраст также широко варьиро­вал – от 27 до 38 недель.

Детям обеих групп препарат назначался в дозе 6-15 (10,2±0,5) мл/кг массы тела. Препарат вводился через центральный или периферический венозный доступ.

Скорость капельного введения зависела от показателей гемодинамики и варьировала от 3,5 до 25 мл в час.

Некоторым детям, находившимся в шоковом состоянии, половина расчетной дозы вводилась струйно, при этом ориентиром являлись цифры артериального давления.

Всем новорожденным проводился мониторный контроль витальных показателей: ЭКГ, систолического (АДс) и диастолического (АДд), среднего (САД) давления, насыщения тканей кислородом (SaCb).

До и после введения раствора контролировался гематок­рит (Ht) и допплерометрический показатель минутного объёма кровообращения.

Опреде­лялись следующие биохимические показатели крови: общий белок, электролиты (Na, Ca, К), сахар, креатинин, мочевина, печеночные ферменты (АЛТ, ACT, ЩФ) и содержание альфа-амилазы.

Результаты исследований.

1 группа:

Исходные цифры артериаль­ного давления у всех детей первой группы были значительно ниже нормы. При введении раствора отмечалось плавное повышение показателей, и после введения всей расчетной дозы АДс увеличилось на 26,0% (с 39,6±2,6 до 49,9±1,8 мм.рт.

ст), АДд на 42,7% (с 19,2±1,8 до 27,4±1,6), а САД на 34,9% (с 27,2±2,4 до 36,7+1,5 мм.рт.ст). Дети, у которых исходно АД не определялось, на фоне введения 6% раствора Инфукол ГЭК в дозе 10 мл/кг веса тела оно повышалось, но оставалось ниже критических цифр.

В данной ситуации потребовалось повторная инфузия, при этом суммарная доза препарата составила 20 мл/кг веса тела.

При введении раствора ЧСС, оставаясь в  пределах возрастной нормы, достоверно  значимо урежалась и составила 138,1±3,7  против 145,1±4,5 (р=0,0001). Полученные  данные можно трактовать как положительную  реакцию на коррекцию гиповолемии. Шоковый индекс перед началом введения  препарата был повышен до 3,5±0,1. Установ­лена достоверное снижение и нормализация его в конце введения до 2,8±0,1.

Клинически на фоне введения препарата отмечалось улучшение микроциркуляции, что подтверждалось достоверно значимым повышением Sa02 с 94,2 ±1,0% до 96,0+0,6%. Сопоставление средних значений гематокрита не выявило статистически значимых различий.

Однако незначительное снижение данного показателя с 61,6±5,7% до 54,3+6,1%, несомненно, положительно влияло на реологию крови и микроциркуляцию.

Таким образом, при использовании 6% раствора Инфукол ГЭК восстанавливается адекватная тканевая и органная перфузия, вследствие чего улучшается доставка кислорода внутренними органами, повышается утилизации продуктов метаболизма.

При допплерометрическом исследовании исходное значение МОК составило 142,7±37,5 мл/кг/мин. После введения препарата объём кровообращения увеличился на 73,9% и составил 247,8+60,4 (р

Источник: http://nicu.rusmedserv.com/prof/klinica/parenter_pit/gek/article.htm

Гипотензия и шок у новорожденного

Гиповолемия новорожденных

I. Проблема. Артериальное давление ниже нормы более чем на 2а. Нормальные значения артериального давления см. в приложении Б.

II. Неотложные вопросы

А. Каким методом измерено артериальное давление? Если использовали манжетку, проверьте правильно ли была подобрана ее ширина (манжетка должна покрывать 2/3 плеча).

При применении слишком большой манжетки результаты измерения артериального давления будут ошибочно занижены. Если измерение проводили через артериальный катетер, оцените форму кривой артериального давления.

При попадании воздуха в катетер результаты будут неправильными.

Б. Выражены ли клинические симптомы гипотензии? Симптомы гипотензии включают тахикардию, признаки нарушения микроциркуляции, похолодание конечностей при нормальной ректальной температуре, низкое пульсовое давление, апноэ, тахипноэ, метаболический ацидоз и пульс слабого наполнения.

В. Адекватен ли диурез? В норме диурез составляет 2 мл/кг/ч. При шоке диурез снижается вследствие ухудшения перфузии почек. Если артериальное давление низкое, но диурез адекватный, активного вмешательства может не потребоваться, так как функция почек не нарушена.

Г. Если ли указание в анамнезе на перенесенную интранатальную асфиксию? Асфиксия в родах может приводить к артериальной гипотензии.

Д. Отмечалось ли в родах кровотечение у матери (в результате предлежания или отслойки плаценты) и не была ли поздно клеммирована пуповина? Эти факторы могут обусловливать снижение объема циркулирующей крови у новорожденного.

III. Дифференциальный диагноз

A. Сепсис (обычно вызванный грамотрицательной флорой).

Б. Кровопотеря. Она может быть следствием отслойки плаценты, предлежания плаценты, фетоплацентарной или фето-фетальной трансфузии, коагулопатии или внутрижелудочкового кровоизлияния.

B. Интранатальная асфиксия

Г. Метаболические расстройства. Гипокалиемия и гипокальциемия могут вызвать уменьшение сердечного выброса и понижение артериального давления.

Д. Гипотензия, обусловленная введением лекарств. Некоторые препараты вызывают расширение сосудов и падение артериального давления, например, толазолин (присколин), турокурарин (тубарин), магния сульфат,

IV. Данные обследования

А. Физикальное обследование. Выполните полное физикальное обследование, обращая особое внимание на симптом кровопотери (например, кровоизлияния в мозг или в брюшную полость) или сепсиса,

Б. Лабораторные данные

1. Гематокрит. Позволит установить факт кровопотери и поможет решить, какой коллоидный раствор (эритромассу или плазму) следует ввести данному больному.

2. Клинический анализ крови с дифференцированием форменных элементов. Позволяет исключить сепсис как причину гипотензии. Сделайте посев крови с определением чувствительности возбудителя заболевания к антибиотикам.

3. Определение уровня глюкозы и сахара в крови необходимо для выявления метаболических нарушений.

4. Тест Клейхауэра — Бетке. Показан при подозрении на фетоматеринскую трансфузию. Тест позволяет выявить в материнской крови эритроциты плода с помощью техники отмывания на предметном стекле.

Мазок материнской крови фиксируют и инкубируют в кислотном буфере. В результате гемоглобин взрослого вымывается из эритроцитов. Фетальный гемоглобин устойчив к вымыванию.

После окрашивания мазка клетки с фетальным гемоглобином выглядят темными, в то время как материнские эритроциты — прозрачными.

В. Рентгенологическое и другие методы исследования

1. Эхокардиография. Эхокардиографию проводят новорожденным, перенесшим асфиксию в родах, для оценки функции миокарда. При нарушении сократимости миокарда требуется проведение лекарственной терапии, направленной на увеличение сердечного выброса; гемотрансфузия не показана.

2. Центральное венозное давление. Для измерения центрального венозного давления можно ввести катетер в пупочную вену выше уровня диафрагмы. Нормальные значения 4—6 мм рт. ст. Низкие цифры свидетельствуют о гиповолемии, что требует проведения инфузионной терапии, направленной на восполнение дефицита ОЦК.

V. Тактика

А. Общие мероприятия

1. Метаболические нарушения. Метаболический ацидоз, гипогликемия и гилокальциемия вызывают дисфункцию миокарда, поэтому их необходимо устранять.

2. Респираторные расстройства. Необходимо корригировать гипоксемию и нарушения кислотно-основного состояния.

3. Гиповолемия. Если в анамнезе есть указание на факторы, обусловливающие гиповолемию (например, большая кровопотеря), если выражены клинические симптомы гиповолемического шока (низкое центральное венозное давление, низкий гематокрит) или если точно не известен анамнез и функциональное состояние миокарда:

а. Начните восполнять ОЦК коллоидными или кристаллоидными растворами (10 мл/кг в течение 30 мин) и посмотрите, улучшается ли при этом диурез и повышается ли артериальное давление.

Предпочтительнее применять коллоидные растворы, такие как альбумин, или белковую фракцию плазмы (плазманат), но в экстренных случаях можно использовать и физиологический раствор.

Если состояние ребенка улучшается, но сохраняется умеренная гиповолемия, необходимо дополнительное введение жидкости для восполнения ОЦК до нормализации артериального и центрального венозного давления и улучшения диуреза. При низком гематокрите показана гемотрансфузия

б. Если восполнение ОЦК не приводит к повышению артериального давления, следует начать внутривенную инфузию одного из перечисленных ниже инотропных препаратов:

(1) Допамин. Допамин является препаратом первого выбора. Недавно проведенные исследования показали, что более высокие по сравнению с традиционными дозы допамина не вызывают побочных эффектов, обусловленных возбуждением а-адренергических рецепторов, таких как ухудшение перфузии почек и снижение диуреза. В некоторых исследованиях применяли дозы допамина до 100 мкг/кг/мин.

(2) Добутамин. Вторым препаратом выбора при отсутствии эффекта от применения допамина является добутамин. Новорожденным он, как правило, вводится вместе с допамином.

(3) Адреналин.

(4) Изопротеренол.

в. Если перечисленные выше меры не позволяют добиться повышения артериального давления, можно внутривенно ввести стероидные гормоны, например, дексаметазон.

Б. Специальные мероприятия

1. Сепсис. При септическом шоке имеет место эндотоксемия с высвобождением веществ, обусловливающих расширение сосудов и гипотензию. Помимо терапевтических мероприятий, названных выше в параграфе А, 3, вам следует:

а. Сделать посевы (крови и мочи — обязательно, ликвора и другого материала — по показаниям).

б. После взятия материала для посева начать эмпирическую антибактериальную терапию. Рекомендуется назначить внутривенно ампициллин и гентамицин. При подозрении на стафилококковую инфекцию (обычно у новорожденных старше трех дней жизни, у которых катетеризированы сосуды или дренируется плевральная полость) ампициллин можно заменить на ванкомицин.

в. Проводить адекватную респираторную терапию. Результаты клинического осмотра и показатели газов крови покажут, достаточно ли только дополнительной оксигенации или потребуется интубация трахеи и механическая вентиляция легких.

Примечание: вопрос о внутривенном использовании стероидных гормонов в лечении сепсиса является спорным. Однако такие препараты, как дексаметазон, уже применяются с этой целью.

2. Кровопотеря

а. Восполнение дефицита ОЦК.

Если у новорожденного имеет место тяжелая гиповолемия в результате кровопотери, показано немедленное восполнение ОЦК коллоидными или кристаллоидными растворами с целью нормализации артериального и центрального венозного давления (см. А, 3, а). Одновременно необходимо взять анализ крови для определения гематокрита, от величины которого зависит выбор препарата, которым будет проводиться восполнение ОЦК.

б. Заместительная гемотрансфузия.

(1) Гематокрит менее 40%. Назначают эритромассу 5—10 мл/кг и вводят этот объем в течение 30—40 мин. Для расчета необходимо для данного ребенка объема эритромассы можно использовать следующую формулу:

Эту формулу используют с допущением, что ОЦК составляет 80 мл/кг, а гематокрит (Hct) эритромассы 70%.

(2) Гематокрит выше 50%. Можно использовать белковую фракцию плазмы или свежезамороженную плазму, 5—10 мл/кг.

(3) Гематокрит 40—50%. Можно вводить как плазму, так и эритромассу.

3. Интранатальная асфиксия. В этом случае имеют место ишемия миокарда, ухудшение его сократительной способности и снижение сердечного выброса. Больной не реагирует на восполнение ОЦК, но есть эффект от применения инотропных препаратов (см. выше «Общие мероприятия»).

4. Метаболические нарушения. Необходимо корригировать низкий уровень сахара и кальция в сыворотке крови.

5. Гипотензия, вызванная введением лекарств. В случаях расширения сосудов, обусловленного введением некоторых лекарств, восполнение ОЦК обычно обеспечивает поддержание артериального давления. Если его не удается поддерживать в пределах нормы, введение препарата необходимо прекратить.

Источник: http://ladycaramelka.ru/neonatologiya/gipotenziya-i-shok-u-novorozhdennogo

ОтделКардиологии
Добавить комментарий